劉 艷 劉 琪 于湘友

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴(yán)重的類(lèi)型，是接受機(jī)械通氣治療患者的常見(jiàn)并發(fā)癥及重要死因〔1〕。心臟手術(shù)病人是ICU一類(lèi)特殊人群，手術(shù)創(chuàng)傷大，病人經(jīng)歷低溫麻醉、開(kāi)胸心內(nèi)直視、體外循環(huán)打擊，術(shù)后一旦并發(fā)VAP則病死率明顯增高，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，住院費(fèi)用明顯增加〔2〕。本研究主要探討心臟術(shù)后患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 2011年1月1日至2013年5月31日我院成人心臟術(shù)后入ICU行呼吸機(jī)治療的患者中，對(duì)于呼吸機(jī)使用時(shí)間超過(guò)48 h者逐個(gè)填寫(xiě)前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)調(diào)查表(包括患者一般情況，是否有基礎(chǔ)疾病，術(shù)中及術(shù)后情況，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等)，以發(fā)生VAP者作為病例組(VAP組)，未發(fā)生者作為對(duì)照組(NVAP組)。呼吸道管理模式均按標(biāo)準(zhǔn)化防控流程進(jìn)行：嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，床頭抬高30°～45°，每日監(jiān)測(cè)氣管插管氣囊壓力保持在25～30 cmH2O，每日兩次行聲門(mén)下分泌物吸引，定期(7 d)更換呼吸機(jī)管路(發(fā)生污染時(shí)隨時(shí)更換)等。

1.2VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)〔3〕根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)??；(2)與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變；(3)肺部實(shí)變體征和(或)肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，并具有下列條件之一：①血白細(xì)胞>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；②發(fā)熱，體溫>37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾??；(3)機(jī)械通氣時(shí)間<48 h。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件。單因素分析中，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析為L(zhǎng)ogistic回歸分析，并進(jìn)行分組生存分析，行Logrank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1VAP的發(fā)病率及生存分析 2011年1月1日至2013年5月31日期間我院成人心臟手術(shù)后入ICU行呼吸機(jī)治療的患者共計(jì)1 320例，其中使用呼吸機(jī)大于48 h者共180例，發(fā)生VAP者123例，未發(fā)生者57例，VAP的發(fā)病率為9.32%。VAP組死亡16例，病死率為13.01%；NVAP組死亡2例，病死率為3.51%，VAP組的病死率明顯高于NVAP組。

兩組病人的詳細(xì)生存資料及生存分析結(jié)果見(jiàn)表1。生存曲線見(jiàn)圖1。對(duì)表1資料做生存分析Logrank檢驗(yàn)，χ2=4.56，P=0.033，提示兩組生存率有顯著性差異，VAP組的生存預(yù)期明顯差于NVAP組。

2.2單因素分析 手術(shù)方式為大血管手術(shù)、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、APACHE-Ⅱ評(píng)分高、體外循環(huán)、低心排綜合征、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、留治ICU時(shí)間延長(zhǎng)、二次開(kāi)胸手術(shù)等可能為其危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

截尾數(shù)為仍然存活，非失訪數(shù)據(jù)

2.3多因素Logistic回歸分析 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、體外循環(huán)、二次開(kāi)胸手術(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、APACHE-Ⅱ評(píng)分高為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

組別年齡(歲)男/女(n)基礎(chǔ)疾病(n)高血壓糖尿病慢阻肺腎病心衰陳舊性肺結(jié)核腫瘤VAP組(n=123)61.5±10.172/5138291211002NVAP組(n=57)57.9±12.639/18211173110t或χ2值9.12510.45619.45110.1697.46229.12515.12017.5629.230P值0.5160.5440.4300.5220.6090.0600.0970.1410.333組別 其他合并疾病(n) 腦血管病變胃腸道出血其他感染 手術(shù)方式(n) 大血管手術(shù)先心手術(shù)冠脈搭橋術(shù)瓣膜手術(shù)急診手術(shù)手術(shù)時(shí)間(min)體外循環(huán)(n)APACHE-Ⅱ評(píng)分VAP組(n=123)111822379423543212.6±15.18318.2±1.5NVAP組(n=57)911755231810134.9±17.92010.1±2.0t或χ2值5.12310.25710.42116.53628.45115.21819.55427.13616.53638.56225.231P值0.1740.4280.3430.0230.0020.7350.4210.0170.0230.0000.023組別機(jī)械通氣時(shí)間血濾置管(n)術(shù)后48 h內(nèi)臟器官功能評(píng)估(n)低心排綜合征呼吸功能不全肝損傷腎功能不全24 h輸紅細(xì)胞>1 000 ml48 h內(nèi)行血濾留治ICU時(shí)間>7 d二次開(kāi)胸死亡VAP組(n=123)117.2±7.316245840374513231614NVAP組(n=57)56.0±7.192201812182322t或χ2值30.1295.12619.33114.2315.2288.2388.5344.25815.23817.23511.549P值0.0090.6170.0050.1300.3350.9000.5140.1110.0170.0480.084

表3 心臟術(shù)后VAP危險(xiǎn)因素Logistic分析結(jié)果

3 討 論

3.1VAP的發(fā)病率和病死率 呼吸機(jī)治療是重癥監(jiān)護(hù)治療的重要措施，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥為VAP，VAP的發(fā)病率波動(dòng)在7%～26%〔4〕，病死率在20%～70%〔5，6〕。如果由于多重耐藥菌感染或者接受不適當(dāng)?shù)目股刂委?，其病死率?huì)更高。

本研究中VAP的發(fā)病率及病死率與上述報(bào)道相似；與臺(tái)灣報(bào)道的VAP病死率為14.1%較接近〔7〕。針對(duì)心臟手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)方式及年齡不同，其VAP的發(fā)病率，波動(dòng)在9%～45%〔8，9〕。

3.2VAP的危險(xiǎn)因素 (1)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)：由于患者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)造成所需麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，一方面導(dǎo)致支氣管分泌的改變、排出機(jī)制缺陷、肺組織的彈性回縮減弱，另一方面，長(zhǎng)時(shí)間的純氧吸入導(dǎo)致肺部毛細(xì)管屏障被破壞，引起肺水腫、肺淤血和出血，嚴(yán)重影響呼吸功能，成為VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。隨著外科手術(shù)技術(shù)日臻熟練，可在一定程度上減少手術(shù)時(shí)間的影響；另一方面，使用一些烏斯他汀等有臟器保護(hù)作用的藥物，可能對(duì)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減輕肺功能損害提供一定的積極作用。

(2)體外循環(huán)：體外循環(huán)對(duì)肺臟的損傷、呼吸功能的影響是明顯存在的，其主要原因?yàn)橄到y(tǒng)性炎癥反應(yīng)，通過(guò)白細(xì)胞在肺內(nèi)的黏附和聚集、多形核白細(xì)胞的激活等造成肺組織的損傷；肺臟的缺血-再灌注損傷；體外循環(huán)時(shí)血液稀釋造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降、左心引流不暢、庫(kù)存血預(yù)充、微栓形成等，均可造成不同程度的肺功能受損；長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流使血液有形成分破壞，釋放的組胺、激肽等物質(zhì)使肺毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)出血和水腫，在肺泡內(nèi)形成透明膜。由于體溫循環(huán)的打擊甚至體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)，常常導(dǎo)致此類(lèi)病人并發(fā)急性呼吸功能不全、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)VAP。

(3)機(jī)械通氣時(shí)間：機(jī)械通氣時(shí)間大于5 d為VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔10〕。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，每延長(zhǎng)一天的呼吸機(jī)使用，其VAP的發(fā)病率增加2%～3.8%〔11〕。由于心臟術(shù)后患者均需要全麻，經(jīng)口氣管插管使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，使正常的呼吸屏障功能破壞，加之術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，更易并發(fā)VAP。相關(guān)機(jī)制：人工氣道的建立使呼吸道的正常生理屏障被破壞，病原菌侵入呼吸道的機(jī)會(huì)大大增加，足夠的病原菌數(shù)量及毒力、宿主的免疫力降低可能導(dǎo)致VAP的發(fā)生。機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生的概率就越大，患者的疾病危重程度越高，并發(fā)癥甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)都將大大增加。有研究認(rèn)為，延長(zhǎng)有創(chuàng)通氣時(shí)間增加VAP 的發(fā)生率，以平均每天2%左右的速度增長(zhǎng)。因此，應(yīng)積極控制原發(fā)疾病，嚴(yán)格呼吸道管理，增強(qiáng)患者免疫力，通過(guò)綜合治療方案盡快控制病情，條件允許時(shí)盡早撤機(jī)以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

(4)二次開(kāi)胸：由于患者經(jīng)歷二次手術(shù)打擊，鎮(zhèn)靜時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)均可能導(dǎo)致VAP的發(fā)生概率增加，應(yīng)注意手術(shù)嚴(yán)格止血，術(shù)后及時(shí)檢測(cè)其凝血功能，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證以減少二次開(kāi)胸手術(shù)率。

本研究中雖然試驗(yàn)設(shè)計(jì)之初預(yù)計(jì)的年齡、基礎(chǔ)疾病、低心排綜合征、大血管手術(shù)等因素在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上不成為VAP的危險(xiǎn)因素，可能與手術(shù)類(lèi)型不同、不同疾病年齡發(fā)病特點(diǎn)不同等因素相關(guān)。低心排患者由于急性循環(huán)衰竭在術(shù)后48 h內(nèi)死亡，未達(dá)入選標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異。由于大血管手術(shù)時(shí)間均在超過(guò)5 h，創(chuàng)面大，有深低溫停循環(huán)的過(guò)程，且有45%患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后鎮(zhèn)靜時(shí)間較其他手術(shù)方式的患者時(shí)間長(zhǎng)，使用呼吸機(jī)及留治ICU的時(shí)間延長(zhǎng)，均會(huì)導(dǎo)致其VAP的發(fā)生較其他手術(shù)方式患者增加。

近年來(lái)，采用呼吸機(jī)集束干預(yù)策略可以降低45%的VAP發(fā)生率〔12〕。呼吸機(jī)集束干預(yù)策略是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，以預(yù)防VAP。根據(jù)美國(guó)健康促進(jìn)研究所的建議，呼吸機(jī)集束干預(yù)策略主要包括4項(xiàng)措施：抬高床頭、每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防深靜脈血栓，這一研究提出的每一點(diǎn)都是基于改善機(jī)械通氣患者預(yù)后的證據(jù)得出的。值得注意的，這些集束化管理措施并不是僅執(zhí)行一次就行了，也不是選擇其中便于執(zhí)行的條款進(jìn)行落實(shí)，而是對(duì)于每一個(gè)患者堅(jiān)持不斷的，也就是每日?qǐng)?zhí)行每一項(xiàng)要求的操作才能達(dá)到較滿意的臨床效果，否則就不是真正的集束化治療措施，也達(dá)不到目標(biāo)性的效果。相關(guān)研究領(lǐng)域的專(zhuān)家均指出，集束化干預(yù)措施同時(shí)施行較單獨(dú)實(shí)施有著更好的效果。在臨床具體實(shí)施過(guò)程中，在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己、有效、安全且易于實(shí)施的集束化方案預(yù)防VAP的發(fā)生。

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