張慧然 徐金升 白亞玲 張俊霞 崔立文 俞啟瑤 張勝雷

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

清除終末期腎衰竭患者體內(nèi)多余水分, 恢復(fù)正常容量狀態(tài)即“干體重”是血液透析(HD)的目的之一。過高的估計干體重將會導(dǎo)致透析患者過度水化，這也是透析患者死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)〔1〕，并會導(dǎo)致相應(yīng)的高血壓、水腫及心力衰竭。連續(xù)在線血容量監(jiān)測(BVM)在透析過程中能夠常規(guī)實施，并且操作簡便，本研究通過對維持性血液透析患者在透析中持續(xù)監(jiān)測BVM并通過聯(lián)合生物電阻抗和臨床評估法作為判定患者是否存在容量超負(fù)荷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷超濾標(biāo)化的血容量變化能否來鑒別患者是否存在容量超負(fù)荷。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①選取河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院臨床評估達(dá)干體重的維持性血液透析的患者49例，男23例，女26例，年齡24～85歲，平均(55.34±15.31)歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病5例，IgA腎病5例，其他原因17例。②透齡均超過3個月；③行碳酸氫鹽透析液透析，4～4.5 h/次，2～3次/w，透析時(UFR)恒定，UFR小于血管最大再充盈率0.25 ml·kg-1·min-1；④使用聚砜膜血濾器(FX80)，膜面積1.8 m2；⑤透析液鈉濃度138.0 mmol/L,透析過程中取平臥位、禁食水、禁止輸液、輸血及其他血液制品；⑥未使用超濾曲線和鈉曲線；⑦單次透析Kt/V≥1.2。

臨床評估法達(dá)干體重的標(biāo)準(zhǔn)為：患者感到舒適，無水腫、心力衰竭、肺水腫等，血壓達(dá)到理想水平，不出現(xiàn)心包及胸腔積液，無透析后低血壓及抽筋。

生物電阻抗分析法達(dá)到干體重的標(biāo)準(zhǔn)：生物電阻抗測定透析患者透析后30 min的總體水含量占體重的百分比(TBW%)、細(xì)胞外液占總體水含量的百分比(ECW/TBW%)，與我中心對240例健康志愿者進(jìn)行研究得出的正常人群生物電阻抗TBW%、ECW/TBW%標(biāo)準(zhǔn)〔2〕(男性：TBW%60.53±4.98，ECW/TBW% 42.23±4.81，女性：TBW% 59.07±6.73，ECW/TBW% 41.00±3.08)，兩項指標(biāo)均在正常人群范圍內(nèi)的定為達(dá)到干體重的標(biāo)準(zhǔn)。

兩組患者在年齡、性別、透后體重、透齡、原發(fā)病、血色素、血漿白蛋白等各方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕

1.2研究方法 受檢者測量前2 h內(nèi)未進(jìn)食，排空大、小便，赤足，僅穿內(nèi)衣、內(nèi)褲，測量體重、身高。嚴(yán)格按照Maltron BioScan 916生物電阻抗儀使用說明操作，測定(透析結(jié)束后1 h)患者體內(nèi)水的含量及分布。分別記錄TBW%、ECW/TBW%等數(shù)值。按照生物電阻抗分析法將患者分兩個組，A組：為達(dá)干體重組(34例)，B組未達(dá)干體重組(15 例)。A組、B組均使用德國 Fresenius 4008s BVM系統(tǒng)進(jìn)行在線BVM監(jiān)測，記錄超濾量(UF，L)、超濾時間(t，h)、透后體重(kg)、相對血容量變化(ΔBV，%)。并計算以下指標(biāo)：①超濾率：UFR超濾量除以時間，單位：L/h。②ΔBV/UF：相對血容量變化值除以超濾量，單位：%/L。(3)ΔBV/UFR：相對血容量變化值除以超濾率，單位：%·L-1·h-1。對B組患者緩慢下調(diào)干體重，每次0.2～0.5 kg，直至生物電阻抗法評估達(dá)干體重后定為“B'組”，同時記錄并計算上述指標(biāo)。應(yīng)用ROC曲線分析對ΔBV/UF、ΔBV/ UFR在診斷容量超負(fù)荷時的診斷價值進(jìn)行研究。

2 結(jié) 果

2.1A、B和B'三組間ΔBV、ΔBV/UF的比較 A、B兩組間各指標(biāo)比較， B組明顯低于A組(P<0.01)；A、B′兩組間各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組△BV、ΔBV/UF 的比較±s)

2.2ΔBV/UF、ΔBV/UFR在診斷容量超負(fù)荷時的ROC曲線分析及診斷試驗評價 當(dāng)△BV/UF、△BV/UFR 的截斷點分別為4.53%/L、0.88%·L-1·h-1時，能夠提供好的敏感性和特異性。ΔBV/UF、ΔBV/UFR在以臨床評估法和生物電阻抗評估法共同來作為診斷容量超負(fù)荷的診斷標(biāo)準(zhǔn)時的曲線下面積均大于80%，兩者均可診斷容量超負(fù)荷。見表3。

表3 ROC曲線分析及診斷試驗評價

3 討 論

目前常用的評估血液透析患者干體重的方法有X線測量心胸比值、在線相對血容量監(jiān)測、彩色超色多普勒測下腔靜脈寬度、生物電阻抗、生物標(biāo)志物等，但目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)。在血液透析人群中仍有約25%，存在嚴(yán)重容量超負(fù)荷〔3〕。目前在臨床中仍然需要簡便、易行、準(zhǔn)確的方法對透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行有效的評估。本研究結(jié)果顯示，在△BV/UF低于4.53%/L或△BV/UFR低于0.88%·L-1·h-1的血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，提示存在容量超負(fù)荷，并具有較高的潛在的毛細(xì)血管再充盈的潛能，可以安全地下調(diào)干體重。

生物電阻抗是通過測量人體成分獲得細(xì)胞外液(ECW)和總體水(TBW)的有效方法。1969年Hoffer等〔4〕首先應(yīng)用這種方法測量了人體的總體水，阻抗指數(shù)在50 kHz的頻率時顯示了與重水法測得的總體水有良好的相關(guān)性(r=0.92)，基于這一結(jié)果推導(dǎo)出后來許多的人體組成公式。生物電阻抗方法在評估干體重方面具有顯著的潛力〔5〕。生物電阻抗法評估法評估血液透析患者干體重的指導(dǎo)思想是通過分別測定正常人群及透析患者的體液含量及分布狀況, 以正常人群為對照來加以衡量判定透析患者的水負(fù)荷情況。一般認(rèn)為當(dāng)患者ECW、TBW等參數(shù)達(dá)到正常人群水平時, 即達(dá)到了患者干體重狀態(tài)，因此可以應(yīng)用生物電阻抗對透析患者的水負(fù)荷進(jìn)行評估〔6～8〕。本研究運用臨床評估法聯(lián)合生物電阻抗法評估法作為評估血液透析患者干體重的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并應(yīng)用ROC曲線分析對相對血容量監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)在評價容量超負(fù)荷的診斷價值進(jìn)行研究。

BVM顯示，伴隨超濾脫水，相對血容量(RBV)進(jìn)行性下降。本研究中B組患者，均能成功下調(diào)干體重0.4～4.0 kg不等，平均(1.58±1.05)kg，但△BV的變化存在顯著個體差異。以前的研究顯示，△BV少于或等于5%時被認(rèn)為是容量超負(fù)荷。但其存在明顯的個體之間的和個體內(nèi)的變異。周亦倫等〔9〕研究顯示，RBV的變化與超濾量呈顯著線性相關(guān)關(guān)系，故RBV的變異可能與超濾量有關(guān)。在透析過程中，相對血容量的變化取決于兩個因素，一個是超濾脫水，另一個是毛細(xì)血管再充盈。其他還有透析液鈉濃度、進(jìn)食水、體位等影響因素。為了祛除超濾量及透析時間等因素的影響，本研究應(yīng)用UF和UFR對相對血容量變化進(jìn)行校正，發(fā)現(xiàn)△BV/UF與△BV/UFR在臨床與生物電阻抗共同評估達(dá)干體重患者組比不達(dá)干體重的患者低。盡管在本研究中兩組的△BV變化也是有統(tǒng)計學(xué)差異的，但在Zellweger等〔10〕研究顯示，能夠成功下調(diào)干體重與不能成功下調(diào)干體重的兩組間△BV變化沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是因為存在較大的個體間的變異。計算△BV/UF及△BV/UFR, 能夠提供經(jīng)總超濾標(biāo)化的BV變化，從而克服這一缺點。

△BV/UF的曲線下面積略高于△BV/UFR，均是診斷容量超負(fù)荷的較好指標(biāo)，但兩者之間無顯著性差異。△BV/UF的敏感性較高，而△BV/UFR的特異性高于△BV/UF，且△BV/UFR的陽性似然比高于△BV/UF。計算△BV/UF或△BV/UFR能夠祛除超濾和時間的影響，并對于診斷容量超負(fù)荷有提示意義。

根據(jù)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)△BV/UF≤4.53%/L、△BV/UFR≤0.88%/L/h時提示存在容量超負(fù)荷或存在保持血漿再充盈的潛力，在臨床工作中，血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，當(dāng)監(jiān)測顯示低于上述數(shù)值時，能夠安全的下調(diào)干體重。Zellweger等〔10〕的研究中顯示：△BV/UF≤2.6%/L提示液體超負(fù)荷或保存著血漿再充盈潛力。但該研究患者僅應(yīng)用臨床評估方法評估患者干體重，并應(yīng)用加強超濾的方法下調(diào)干體重，臨床評估干體重的方法受單次超濾量，超濾速度等多種因素制約，且容易出現(xiàn)肌肉痙攣及低血壓等并發(fā)癥。本研究采用正常人群的生物電阻抗標(biāo)準(zhǔn)作為評估患者容量狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，并聯(lián)合臨床評估的方法共同來作為評估容量狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而提高了評估的準(zhǔn)確性。

本研究計算的截斷點要高于Zellweger等〔10〕研究中計算的截斷點?？赡茉蛉缦拢孩俜N族不同，飲食習(xí)慣等可能不同。②評估干體重組時本研究應(yīng)用臨床法聯(lián)合生物電阻抗法雙重評估的方法，而不是僅僅定義為能夠成功下調(diào)干體重的人群。③本研究選取的患者每周透析為2～3次，而Zellweger等研究中患者為血液透析每周3次的患者。目前在國內(nèi)尚沒有類似的研究。

總之，血液透析患者容量超負(fù)荷的評估目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床評估法聯(lián)合生物電阻抗及相對血容量監(jiān)測等多種方法的共同運用有助于更為精確的評估干體重，但由于相對血容量監(jiān)測監(jiān)測的并不是真正血容量，而是即刻的相對血容量，受毛細(xì)血管再充盈等多種因素影響，尚需擴大樣本量，在以后的臨床試驗中對其有效性進(jìn)行驗證。

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