黃健康 陳 樂

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200233)

進(jìn)展性腦梗死(PCI)是腦卒中發(fā)生后，其神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀和體征在醫(yī)療干預(yù)后仍持續(xù)進(jìn)展的一種臨床過程〔1〕，其病情進(jìn)展通常發(fā)生于急性腦卒中后6 h～1 w，致殘率、死亡率均較高，治療較為棘手。入院后病情的進(jìn)行性惡化是醫(yī)療糾紛的重要誘發(fā)因素。目前有較多學(xué)者對(duì)PCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素及病因進(jìn)行研究，已有研究顯示本病與顱內(nèi)外血管狹窄程度與分布、血壓水平、糖尿水平、血脂水平及血液流變學(xué)、患者精神因素等因素有關(guān)，通過影像學(xué)的研究方法考察患者顱內(nèi)外血管血液流變學(xué)方面的改變有助于準(zhǔn)確判斷病情〔2〕。本研究旨在探討PCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析顱內(nèi)外血管狹窄在PCI發(fā)病機(jī)制中的作用。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2012年3月至2013年3月我科收治的95例PCI患者(進(jìn)展組)及同期入院的110例穩(wěn)定型腦梗死患者(對(duì)照組)的臨床資料。進(jìn)展組患者男52例，女43例，年齡42～81〔平均(68.4±3.8)〕歲。神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀和體征加重時(shí)間6 h～1 w。所有患者均經(jīng)頭顱CT或頭部磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)，并排除腦出血，所有病例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組患者男61例，女49例，年齡39～78〔平均(67.8±4.2)〕歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 患者入院后常規(guī)進(jìn)行血壓及體溫的監(jiān)測(cè)，同時(shí)詢問既往糖尿病、高血壓及血脂異常病史，次日清晨抽血檢測(cè)患者空腹血糖(FPG)、血脂〔總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)〕及纖維蛋白原(FIB)水平，并于1 w后復(fù)測(cè)取平均值。所有患者均給予經(jīng)顱多普勒(TCD)和頸部血管超聲檢查，并在患者神經(jīng)功能缺損癥狀和體征加重后復(fù)查頭顱磁共振血管造影(MRA)。根據(jù)NASCET測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，將動(dòng)脈狹窄程度超過50%視為中重度狹窄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腦梗死危險(xiǎn)因素比較 進(jìn)展組患者血糖、收縮壓、血脂水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)展組患者FIB水平與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者腦梗死危險(xiǎn)因素比較±s)

2.2顱內(nèi)外血管狹窄與進(jìn)展性腦梗死之間的關(guān)系 對(duì)全部205例患者的MRA檢查結(jié)果顯示，其中119例檢出中、重度的顱內(nèi)外血管狹窄，86例為無或輕度狹窄。119例中、重度的顱內(nèi)外血管狹窄的患者中74例(占比62.18%)出現(xiàn)PCI；而86例無或輕度顱內(nèi)外血管狹窄的患者中僅21例(占比24.42%)出現(xiàn)PCI，二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，顯示中重度顱內(nèi)外血管狹窄者更易出現(xiàn)PCI。

2.3兩組患者顱內(nèi)外血管中重度以上狹窄發(fā)生率及分布情況 見表2。進(jìn)展組患者發(fā)現(xiàn)中重度以上的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、大腦中動(dòng)脈狹窄、椎-基底動(dòng)脈狹窄與對(duì)照組相比具有顯著差異(P<0.01)。PCI患者顱內(nèi)外大動(dòng)脈的狹窄程度較穩(wěn)定型腦梗死患者更為嚴(yán)重。

表2 兩組患者顱內(nèi)外血管中重度以上狹窄發(fā)生率及分布情況〔n(%)〕

3 討 論

進(jìn)展性腦梗死約占急性缺血性腦卒中的20%～40%，是目前臨床上較常見的嚴(yán)重威脅中老年人生命的主要疾病之一〔3〕。本病主要表現(xiàn)為在治療過程中出現(xiàn)病情的進(jìn)行性惡化，腦卒中的原發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀及體征持續(xù)加重，預(yù)后不良。PCI的病理生理基礎(chǔ)包括了多種因素、多種病理過程所引發(fā)的內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)異常，具體包括腦部血流動(dòng)力學(xué)異常和全身代謝異常兩大因素。腦部血流動(dòng)力學(xué)異常主要是顱內(nèi)外血管狹窄未獲再通、血栓再形成或進(jìn)一步增大、側(cè)支血管堵塞，腦組織出血、水腫、再灌注損傷及各種因素引發(fā)的梗死面積擴(kuò)展、缺血半暗帶擴(kuò)大、梗死后出血、周圍神經(jīng)細(xì)胞死亡等〔4〕。全身代謝異常主要為糖尿病或糖耐量減低、高血壓、血脂異常、酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)失衡、高黏血癥、藥物作用等〔5〕。本結(jié)果顯示高血壓、糖尿病及血脂異常均為進(jìn)展性腦梗死的高危因素，而顱內(nèi)外大動(dòng)脈的狹窄與進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生具有高度相關(guān)性。

高血壓患者更易發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于早期血壓下降〔6〕。缺血性腦卒中患者缺血區(qū)腦組織已經(jīng)完全或部分喪失了對(duì)腦血流量的調(diào)節(jié)能力，腦灌注幾乎完全依靠動(dòng)脈血壓來維持，急性期常有血壓的反應(yīng)性上升，而高血壓患者已經(jīng)具有較高的動(dòng)脈血壓基礎(chǔ)，導(dǎo)致腦血流的調(diào)節(jié)余地不足，從而不利于對(duì)疾病進(jìn)展的控制。

糖尿病可引發(fā)或加重腦梗死已得到臨床上的廣泛認(rèn)可。腦梗死急性期可由于應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血糖升高，血糖上升及腦組織的缺血缺氧狀態(tài)使機(jī)體無氧酵解增加，導(dǎo)致酸性產(chǎn)物堆積引發(fā)細(xì)胞內(nèi)外酸中毒，反過來又使局部腦組織缺血缺氧加重，引發(fā)惡性循環(huán)。研究顯示〔7〕，血糖升高的情況下，機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1的表達(dá)及血清可溶性細(xì)胞間黏附分子(sICAM)-1的含量增加，并引起廣泛的微血管損傷，而導(dǎo)致糖尿病腔隙性梗死的發(fā)生。而超負(fù)荷血糖的條件下，多發(fā)性腔隙性梗死所致的腦組織缺血反過來進(jìn)一步促使ICAM-1的表達(dá)，這樣形成了一個(gè)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致更嚴(yán)重缺血性腦血管病的發(fā)生，這可能就是糖尿病導(dǎo)致的進(jìn)展性腦卒中發(fā)生機(jī)制之一。

本研究顯示，PCI組TC、TG顯著高于對(duì)照組，由此分析血脂異?？赡芤彩潜静〉奈ｋU(xiǎn)因素之一，其機(jī)制是血脂異常狀態(tài)下血液黏度增高、血小板聚集、白細(xì)胞變形能力受損、循環(huán)阻力增加而使血流減緩，導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。而FIB含量與PCI的聯(lián)系目前還存在爭議，本次研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者在FIB含量方面存在顯著差異，有待更大樣本的研究予以關(guān)注。

除以上因素外，顱內(nèi)、外大血管閉塞更是引發(fā)PCI的重要原因。本研究顯示，進(jìn)展組患者主要表現(xiàn)為原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征進(jìn)行性加重，其相關(guān)血管中重度狹窄率顯著高于對(duì)照組，顯示血管狹窄導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常與PCI高度相關(guān)。研究顯示PCI患者病變以頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈多見，且血管狹窄以中、重度狹窄及多支病變?yōu)橹?，病變腦組織的側(cè)支循環(huán)灌注不足，循環(huán)系統(tǒng)處于血栓前狀態(tài)〔8〕。有研究顯示〔9〕，伴有顱內(nèi)外血管中重度狹窄的PCI患者在病情進(jìn)展過程中梗死病灶周圍存在低灌注，且面積較大，從而導(dǎo)致臨床神經(jīng)功能缺損加重。其原因可能與細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，在完全前循環(huán)梗死患者PCI的發(fā)病中起重要作用；同時(shí)因受嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈狹窄，造成血栓蔓延和側(cè)支循環(huán)供應(yīng)不足，可能是PCI發(fā)生的另一重要機(jī)制。

此外在針對(duì)本病患者顱內(nèi)外血管狹窄程度的評(píng)估方法上，MRA具有重要作用，其在判斷急性腦梗死的病情演變及介入治療方面能夠提供重要依據(jù)，同時(shí)在預(yù)測(cè)PCI的發(fā)生概率方面有重要意義〔10〕。

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