鄧翠云 董明慧 孫世博 吳易航

(長(zhǎng)春市中心醫(yī)院干部二療區(qū)，吉林 長(zhǎng)春 130021)

非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)是指具有持續(xù)胸痛，時(shí)間超過20 min，心電圖不具有典型的ST段抬高，而是表現(xiàn)為ST段正常、壓低等非特征性改變，血清心肌壞死標(biāo)志物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變的一類心血管疾病。老年人群中NSTEMI的發(fā)生率高，臨床癥狀常不典型，且并發(fā)癥多見，遠(yuǎn)期預(yù)后差，死亡率高〔1〕。其病理基礎(chǔ)主要是在冠狀動(dòng)脈斑塊損傷、破裂的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性非閉塞性血栓，或雖為閉塞性血栓，但側(cè)支循環(huán)較好。本文通過對(duì)老年NSTEMI患者進(jìn)行分組研究，旨在探討尼可地爾對(duì)老年NSTEMI的心肌保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.1一般資料 長(zhǎng)春市中心醫(yī)院自2011年1月至2013年12月NSTEMI住院患者100例，其中男67例，女33例。平均78.4歲，均符合NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選者均行心電圖、胸片、血常規(guī)、腫瘤因子、生化等檢查以排除感染、嚴(yán)重肝腎功能不全 、腫瘤、自身免疫性疾病。 儀器設(shè)備：貝克曼 DXC-800生化儀 美國(guó)；西門子CentaurXP 德國(guó)；雅培i100 美國(guó)；飛利浦 Iu22 荷蘭。

1.2研究方法 將100例患者隨機(jī)分為兩組，每組50例，兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等基本情況無顯著差異。常規(guī)治療組采用抗血小板+抗凝+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+他汀類+單硝酸異山梨酯治療方案。尼可地爾治療組采用抗血小板+抗凝+ACEI+他汀類+尼可地爾治療方案。尼可地爾(5 mg/片，中外制藥株式會(huì)社)治療劑量為：5～10 mg 3次/d，口服，療程1個(gè)月。單硝酸異山梨酯治療劑量為：40 mg 1次/d，口服，療程1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1于發(fā)病后入院即刻(治療前)、用藥6、24、48、72 h、7、14 d行靜息心電圖檢查，記錄心電圖ST段改善情況(觀察ST段恢復(fù)至基線水平)。

1.3.2于發(fā)病入院后即刻(治療前)、用藥后12 h、1、2、3、4、7、10 d檢測(cè)肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnI)。

1.3.3于治療前、用藥1個(gè)月后檢測(cè)患者心臟彩超，記錄左室攝血分?jǐn)?shù)(LVEF)(%)、E/A值；同時(shí)采血檢測(cè)治療前及治療1個(gè)月后腦鈉鈦(BNP)值。

2 結(jié) 果

2.1尼可地爾對(duì)患者靜息心電圖的影響 采用兩種治療方案均可使患者靜息心電圖得到改善。以ST段恢復(fù)基線水平的例數(shù)進(jìn)行比較，兩組治療6～72 h心電圖ST段雖有恢復(fù)，但恢復(fù)至基線水平例數(shù)較少；治療7、14 d時(shí)尼可地爾組患者心電圖ST段恢復(fù)至基線分別為比33例和46例，療效較好，與常規(guī)治療組(27例、40例)間比較無顯著差異(P>0.05)。

2.2尼可地爾對(duì)患者CK、CK-MB、cTnI的影響 尼可地爾可顯著降低患者血清中CK、CK-MB、cTnI指標(biāo)，兩組CK、CK-MB在3～4 d均恢復(fù)至正常。兩組患者cTnI達(dá)峰后迅速下降，在治療前及治療后第1、3天時(shí)血清中cTnI無差異，但治療7、10 d后尼可地爾組指標(biāo)明顯低于常規(guī)治療組水平(P

2.3尼可地爾對(duì)患者心臟彩超LVEF、E/A及血清BNP的影響 尼可地爾組治療1個(gè)月后心臟彩超LVEF(%)、E/A值明顯升高，血清BNP含量下降，與治療前比較差異顯著；同時(shí)與常規(guī)治療組比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1 尼可地爾治療不同時(shí)間對(duì)患者cTnI的影響(ng/ml)

表2 尼可地爾對(duì)患者心臟彩超LVEF、E/A及血清BNP的影響

3 討 論

老年人心血管疾病發(fā)病逐年增多，老年患者在急性冠脈綜合征(ACS)中占據(jù)相當(dāng)高的比例。有研究〔2〕顯示老年ACS患者中NSTEMI的比例更高。其病理基礎(chǔ)與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)不完全一致，多為非閉塞性血栓形成，如果處置不當(dāng)可發(fā)展為STEMI〔3〕。在治療上，NSTEMI血栓含有較高的血小板及較少纖維蛋白,以白色血栓為主，因此常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療獲益不大，且有增加急性心肌梗死發(fā)生的趨向；老年患者多合并糖尿病、高血壓、高血脂等疾病，冠狀動(dòng)脈硬化多支病變、彌散性血管病變常見，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)療效有限；高齡患者往往不能耐受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)治療。因此目前老年NSTEMI患者仍以藥物治療為主。

尼可地爾(喜格邁)的化學(xué)名為硝酸乙氧煙酸胺，是由N-2(2-羥乙基)煙酰胺和有機(jī)硝酸酯的部分結(jié)構(gòu)連接而成。是首個(gè)用于臨床的ATP敏感鉀離子通道開放劑〔4〕。尼可地爾可激活細(xì)胞質(zhì)鳥苷酸環(huán)化酶，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷升高和細(xì)胞內(nèi)鈣的降低，引起血管平滑肌松弛。同時(shí)也是一種ATP敏感的鉀通道開放劑，可增加鉀離子從細(xì)胞內(nèi)的流出，使靜息膜電位負(fù)值增大，動(dòng)作電位縮短，鈣的內(nèi)流減少，細(xì)胞內(nèi)鈣水平下降，導(dǎo)致血管平滑肌松弛和血管舒張，解除冠脈痙攣，改善冠脈供血，擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低心臟前后負(fù)荷。在日本進(jìn)行的注射尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛的多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)〔5〕，結(jié)果表明，注射用尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效好于硝酸異山梨酯注射液。本研究提示尼可地爾治療組在病程恢復(fù)期間無新發(fā)心肌缺血、壞死或心功能惡化等情況發(fā)生。

本研究表明尼可地爾對(duì)心功能具有改善作用。有研究提到〔6〕，尼可地爾在治療急性心肌梗死慢性期可提高患者LVEF，改善心功能，降低死亡率。尼可地爾對(duì)心力衰竭的效應(yīng)，已有研究〔7〕表明,其可顯著改善心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕和部分逆轉(zhuǎn)心肌缺血引起的心室重塑。另外，尼可地爾還有許多心臟保護(hù)特性，如藥物性預(yù)處理，恢復(fù)缺血和無復(fù)流心肌的血流灌注，預(yù)防鈣超載，減少心臟交感神經(jīng)損傷等。由于上述的藥理基礎(chǔ)，使尼可地爾具有防止心肌頓抑〔8〕，控制梗死心肌面積和缺血預(yù)處理的作用，從而大大改善了患者的生活質(zhì)量和生存率。

綜上，尼可地爾可改善老年NSTEMI患者心肌供血，糾正心功能，減少并發(fā)癥，是治療老年NSTEMI患者的有效措施，對(duì)老年NSTEMI患者有明顯心肌保護(hù)作用。

4 參考文獻(xiàn)

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