周 俊 余意君 吳師偉

(武漢市普愛醫(yī)院，湖北 武漢 430024)

急性心肌梗死患者的危險(xiǎn)分層對(duì)于臨床策略的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。通常認(rèn)為高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病、吸煙、老年、早發(fā)CHD家族史是CHD傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，被普遍應(yīng)用于CHD診斷的危險(xiǎn)分層〔1〕，然而這些病史中的危險(xiǎn)因素不能反映急性心肌梗死發(fā)生時(shí)病理生理狀態(tài)。動(dòng)脈粥樣硬化是血管炎癥過程，所以在循環(huán)血中檢測(cè)與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程有關(guān)的炎癥介質(zhì)作為新型危險(xiǎn)標(biāo)志物成為研究熱點(diǎn)〔2〕。一些研究已經(jīng)表明超敏C-反應(yīng)蛋白動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。新的研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C(Cystatin C)和白介素6(IL-6)與動(dòng)脈粥樣硬化和CHD的發(fā)生發(fā)展可能存在相關(guān)性〔2～4〕。本文擬探討Cystatin C和IL-6水平對(duì)老年急性心肌梗死患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后的判定意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：2011年1月至2012年12月我科收治的急性心肌梗死患者240例，>65歲者124例，平均年齡(68.5±15.33)歲，<65歲者116例，平均年齡(58.3±15.33)歲。兩組基線資料見表1。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的定義，根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物、心電圖、癥狀判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有入院患者均排除嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重腎功能不全(eGFR <60 ml/min)、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。

1.2研究方法 所有入選患者急性心肌梗死24、72 h、1 w、1、6、12、18、24個(gè)月，清晨空腹以真空采血系統(tǒng)采集肘靜脈血，由生化科以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Cystatin C、IL-6水平，年齡分組，比較Cystatin C、IL-6水平的組間差異。

表1 兩組臨床基線資料比較±s)

2 結(jié) 果

2.1Cystatin C、IL-6在不同年齡組間比較 急性心肌梗死24 h內(nèi)Cystatin C、IL-6表達(dá)明顯升高，且二者均隨心肌梗死的恢復(fù)而逐漸恢復(fù)，均于1個(gè)月后持續(xù)平穩(wěn)。>65歲患者1個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死期和1個(gè)月后恢復(fù)期的Cystatin C水平均高于<65歲患者(P<0.05)。IL-6水平在兩組間未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組心肌梗死后不同時(shí)間Cystatin C、IL-6水平變化

2.2>65歲患者心肌梗死后2年內(nèi)隨訪結(jié)果 >65歲患者心肌梗死后1個(gè)月～2年隨訪期Cystatin C平均值為1.17 mg/L, 以該平均值為臨界值，Cystatin C≥1.17 mg/L組(49例)，非致死性心肌梗死〔4例(8.2%)〕和再血管化發(fā)生比例〔11例(22.4%)〕明顯高于Cystatin C<1.17 mg/L組〔3例(4.0%)、14例(18.7%)〕(P<0.05)。死亡〔1例(2.0%)vs 1例(1.3%)〕、再次心源性入院〔16例(32.7%)vs 22例(29.3%)〕無顯著差異(P>0.05)。

>65歲患者心肌梗死后1個(gè)月～2年隨訪期IL-6平均值為2.92 pg/ml, 以該平均值為臨界值，IL-6≥2.92 pg/ml組(45例)，死亡、非致死性心肌梗死、再血管化和再次心源性入院發(fā)生比例〔2例(4.4%)、5例(11.1%)、15例(33.3%)、20例(44.4%)〕明顯高于IL-6<2.92 pg/ml組〔0例、2例(0.25%)、10例(12.7%)、18例(22.8%〕(P<0.05)。

3 討 論

目前，血清同型半胱氨酸、超敏C-反應(yīng)蛋白、Cystatin C、血漿纖維蛋白原、脂蛋白α等非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素已被分別證實(shí)參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成或與CHD相關(guān)〔5，6〕。

Cystatin C是Simonsen等〔2〕研究發(fā)現(xiàn)的一種特異性高且敏感性強(qiáng)的評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率的新型指標(biāo)。近年來大量的研究證實(shí)了Cystatin C參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，且與CHD密切相關(guān)。Cystatin C主要通過調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶的活性，以在維持細(xì)胞外基質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡中發(fā)揮作用。同時(shí)，Cystatin C及其降解產(chǎn)物也可能通過干預(yù)粒細(xì)胞的吞噬和趨化功能，參與炎癥過程，最終誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化〔7〕。臨床研究中證實(shí)，Cystatin C作為評(píng)估腎功能的新型敏感指標(biāo)，對(duì)于腎功能受損的患者，Cystatin C可作為心血管事件的預(yù)測(cè)因子〔8〕。IL-6作為一種多功能的細(xì)胞因子，可以產(chǎn)生活化T淋巴細(xì)胞。外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞等，參與炎癥免疫過程。IL-6可誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生急相蛋白和血漿纖維蛋白質(zhì)，促進(jìn)血栓形成；同時(shí)IL-6可以促進(jìn)心肌細(xì)胞表達(dá)黏附因子，增強(qiáng)白細(xì)胞和心肌細(xì)胞的黏附作用，加重心肌細(xì)胞的損傷〔9〕。

本研究提示Cystatin C和IL-6參與急性心肌梗死的早期炎癥反應(yīng)。有研究表明，在老年人及心衰、急性冠脈綜合征的患者，即使這些患者并沒有臨床癥狀，血清Cystatin C水平仍與心血管風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)〔6〕。血清Cystatin C與CHD有一定的關(guān)系，是CHD患者心功能評(píng)估的有用生化指標(biāo)〔4〕。2007年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)推薦應(yīng)用Cystatin C評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者的預(yù)后及非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者死亡的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。有研究〔11〕顯示，在臨床穩(wěn)定的病人中，較低水平的Cystatin C可能與CHD嚴(yán)重程度增加有關(guān)，而較高水平的Cystatin C可能表明存在易損斑塊。這些研究都說明Cystatin C與動(dòng)脈粥樣硬化和CHD密切相關(guān)。

本研究說明Cystatin C和IL-6水平與老年急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。相似地，近來一些報(bào)道表明，在以中老年人為基礎(chǔ)的社區(qū)中，Cystatin C的濃度可以比血清肌酐或以肌酐為基礎(chǔ)的計(jì)算公式更好地預(yù)測(cè)全因死亡率、心血管事件以及心衰的發(fā)病率〔12〕。Wang等〔10〕研究表明，患有CHD和輕度腎功能不全的患者，血清Cystatin C能夠預(yù)測(cè)CHD的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。

IL-6在血管內(nèi)皮炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展中有重要作用。進(jìn)來研究發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定斑塊破裂、梗死心肌急性修復(fù)中IL-6同樣發(fā)揮重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)長期穩(wěn)定高水平IL-6可能是血管內(nèi)皮炎癥持續(xù)存在并發(fā)展的標(biāo)志，并提示最終臨床事件發(fā)生(死亡、非致死性心肌梗死、再血管化和再次心源性入院)。

綜上所述，這些新型的生物標(biāo)志物都可有效地預(yù)測(cè)老年患者心梗后不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，可能反映不同的病理途徑，如腎功能不全(Cystatin C)、炎癥紊亂(C-反應(yīng)蛋白、IL-6)等。今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大目標(biāo)人群并延長隨訪時(shí)間為本文結(jié)論提供更多證據(jù)，精確估計(jì)臨界值，指導(dǎo)臨床治療決策。

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