郭驊++++++柳隆華++++++方旭生++++++張培峰

[摘要] 目的 評價控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的臨床療效。 方法 選取2010年3月~2013年6月本院收治的老年重型顱腦損傷患者80例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組41例，選用控制性減壓術(shù)治療，對照組39例，選用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察并比較兩組患者的手術(shù)效果、腦梗死發(fā)生率、6個月后的恢復(fù)情況以及格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)效果與腦梗死情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組6個月后的GOS評分明顯高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的手術(shù)效果好，能有效降低腦梗死發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)較好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 控制性減壓術(shù)；重型顱腦損傷；腦梗死

[中圖分類號] R651.1+5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（c）-0047-03

Application effect analysis of controlling decompression in prevention and treatment of elderly severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction

GUO Hua LIU Long-hua FANG Xu-sheng ZHANG Pei-feng

Department of the Fourth Surgery,Shantou Central Hospital of Guangdong Province,Shantou 515041,China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of controlling decompression in prevention and treatment of elderly severe craniocerebral injury complicating with cerebral infarction. Methods 80 elderly patients with severe craniocerebral injury admitted into our hospital from March 2010 to June 2013 were randomly divided into two groups.In the observation group (n=41),patients were treated by controlling decompression,while in control group (n=39),standard large trauma craniotomy was adopted.The surgical effect,incidence rate of cerebral infarction,recovery after 6 months,and glasgow outcome scale (GOS) score in both groups were observed and compared. Results The surgical effect and occurrence of cerebral infarction in the observation group were obviously superior to those in the control group (P<0.05).The score of GOS after 6 months surgery in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion Controlling decompression in prevention and treatment of elderly severe craniocerebral injury complicating with cerebral infarction can obtain a satisfactory surgical effect, effectively reduce incidence rate of cerebral infarction,and achieve a good postsurgical recovery,and it is worthy of clinical expansion.

[Key words] Controlling decompression;Severe craniocerebral injury;Cerebral infarction

重型顱腦損傷多由車禍、高空墜物砸傷等巨大暴力造成，傷后常伴有頑固性的顱內(nèi)高壓，特別對于老年患者（身體儲備能力差）。緊急手術(shù)去除骨瓣減壓能有效改善預(yù)后情況，已列入重型顱腦損傷救治指南[1]，但常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)常發(fā)生術(shù)中急性腦膨出或術(shù)后腦梗死等并發(fā)癥[2]。近年來，本院通過對收治的患者進(jìn)行分組研究，評價控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月~2013年6月本院收治的老年重型顱腦損傷患者80例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組41例，男性19例，女性22例，年齡（62.3±3.9）歲，車禍傷17例，重物墜落傷14例，暴力打擊傷10例，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）3~5分為24例，6~8分為17例，受傷時間為（2.5±0.7）h前，CT檢查硬膜下血腫11例，單純腦腫脹3例，顱內(nèi)血腫6例，廣泛腦挫裂傷21例；對照組39例，其中男性21例，女性18例，年齡（63.1±4.2）歲，車禍傷15例，重物墜落傷11例，暴力打擊傷13例，GCS評分3~5分為23例，6~8分為16例，受傷時間為（2.1±0.9）h前，CT檢查硬膜下血腫10例，單純腦腫脹4例，顱內(nèi)血腫5例，廣泛腦挫裂傷20例。兩組患者均無嚴(yán)重復(fù)合傷，能夠耐受手術(shù)。所用患者均知情同意，本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者的年齡、性別、致傷原因、病情等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者于顳部開顱，顱骨鉆孔后行硬腦膜穿刺，將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入，骨瓣開顱，觀察患者的腦搏動情況，若情況未見好轉(zhuǎn)可繼續(xù)擴(kuò)大骨瓣，咬除蝶骨嵴，依照術(shù)前CT檢查在血腫較多的部位切開硬腦膜，使用吸引器緩慢吸出血腫或損傷壞死組織，檢查患者情況，若無腦膨出或腦疝，可進(jìn)一步切開硬腦膜，徹底清除血腫與壞死組織，若顱內(nèi)壓較高，可靜脈滴注甘露醇，如發(fā)生嚴(yán)重腦膨出，可行緊急腦非功能區(qū)組織切除手術(shù)，操作完成后縫合硬腦膜，留置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭。對照組于患者顳部切開頭部皮膚，顱骨鉆孔后行硬腦膜穿刺，將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入，骨瓣開顱，骨瓣大小為12 cm×11 cm，在顳部切開硬腦膜，以蝶骨嵴為中心，剪開硬腦膜，至顳底骨窗緣，再向四周呈放射狀切開，徹底清除血腫與壞死組織，清除完畢后，縫合硬腦膜[3]。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

患者恢復(fù)情況使用GOS評分評定，分為5個分檔，1分為死亡；2分為植物狀態(tài)；3分為重度殘疾，意識清醒；4分為輕度殘疾，可在保護(hù)下自理生活；5分為恢復(fù)良好，盡管有缺陷但能正常生活[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較

觀察組術(shù)后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；對照組術(shù)后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，兩組的手術(shù)效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)效果的比較[n（%）]

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者腦梗死發(fā)生率的比較

觀察組3例（7.3%）發(fā)生腦梗死，對照組為8例（20.5%），兩組的腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者6個月后GOS評分的比較

觀察組6個月后的GOS評分為（4.31±0.52）分，對照組為（2.99±0.03）分，兩組患者6個月后的GOS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷患者多存在有廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫或嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫，會導(dǎo)致腦調(diào)節(jié)功能受損，顱內(nèi)壓增高，若不能及時降壓，將有可能造成腦疝、腦梗死等嚴(yán)重后果，威脅患者生命[5]。目前臨床上主要采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)或控制性減壓術(shù)等急診手術(shù)，開放硬腦膜，清除血腫與壞死組織，增加顱內(nèi)容積，降低顱內(nèi)壓[6]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨瓣面積為12 cm×11 cm，切除骨瓣后可在開放視野下切開硬腦膜，迅速清除血腫，降壓速度較快，效果明顯，可改善腦血流，提高腦供氧量，減輕缺氧對腦的損傷，但由于顱內(nèi)壓力迅速降低，術(shù)中容易出現(xiàn)腦膨出，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)腦梗死或腦疝[7]。有研究顯示，快速清除血腫后會引起血液流變學(xué)改變，腦血管由原來的干癟迅速變?yōu)槌溆?，產(chǎn)生血管缺血再灌注損傷，引起腦大面積梗死[8]。控制性減壓術(shù)是近年來發(fā)明的新術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)是顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭可留置于顱內(nèi)，術(shù)中和術(shù)后都能持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓力，且術(shù)中采用控制性降壓，每10 分鐘降低13 mm Hg左右，可最大限度地保護(hù)血管，防止缺血再灌注損傷的發(fā)生，保護(hù)血管運(yùn)動中樞，降低血管通透性，減輕腦腫脹程度[9]。同時若操作過程中發(fā)現(xiàn)壓力居高不下，也不必急于清除血腫，可選用輸注甘露醇或擴(kuò)大骨窗等較為柔和的方式降低顱內(nèi)壓。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對照組術(shù)后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，兩組的手術(shù)效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組的手術(shù)效果明顯優(yōu)于對照組，且觀察組的腦梗死發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的手術(shù)效果好，能有效降低腦梗死發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)較好，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫文棟，劉振杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4731-4733.

[2]張海波，孫陽.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死76 例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（10）：67.

[3]李鑫，劉少波，張彭.控制性減壓術(shù)治療重型、特重型顱腦損傷[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（5）：219-221.

[4]凌國鋒，趙二勤.重型顱腦損傷后并發(fā)腦梗死的治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（4）：105-106.

[5]馮書珍.38例重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：42-43.

[6]齊心，陳鵬，李震，等.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的相關(guān)危險因素分析及治療策略[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（10）：63.

[7]王玉海，楊理坤，蔡學(xué)見，等.控制減壓治療重型、特重型顱腦傷[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（9）：819-822.

[8]周建，劉志雄，陳鑫，等.顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出、顱內(nèi)血腫及腦梗死的臨床分析[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（3）：199-204.

[9]陳勁松，倪恒祥，王軍，等.急性腦卒中合并應(yīng)激性潰瘍的危險因素分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41（9）：850-852.

（收稿日期：2014-04-24本文編輯：許俊琴）

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

患者恢復(fù)情況使用GOS評分評定，分為5個分檔，1分為死亡；2分為植物狀態(tài)；3分為重度殘疾，意識清醒；4分為輕度殘疾，可在保護(hù)下自理生活；5分為恢復(fù)良好，盡管有缺陷但能正常生活[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較

觀察組術(shù)后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；對照組術(shù)后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，兩組的手術(shù)效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)效果的比較[n（%）]

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者腦梗死發(fā)生率的比較

觀察組3例（7.3%）發(fā)生腦梗死，對照組為8例（20.5%），兩組的腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者6個月后GOS評分的比較

觀察組6個月后的GOS評分為（4.31±0.52）分，對照組為（2.99±0.03）分，兩組患者6個月后的GOS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷患者多存在有廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫或嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫，會導(dǎo)致腦調(diào)節(jié)功能受損，顱內(nèi)壓增高，若不能及時降壓，將有可能造成腦疝、腦梗死等嚴(yán)重后果，威脅患者生命[5]。目前臨床上主要采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)或控制性減壓術(shù)等急診手術(shù)，開放硬腦膜，清除血腫與壞死組織，增加顱內(nèi)容積，降低顱內(nèi)壓[6]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨瓣面積為12 cm×11 cm，切除骨瓣后可在開放視野下切開硬腦膜，迅速清除血腫，降壓速度較快，效果明顯，可改善腦血流，提高腦供氧量，減輕缺氧對腦的損傷，但由于顱內(nèi)壓力迅速降低，術(shù)中容易出現(xiàn)腦膨出，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)腦梗死或腦疝[7]。有研究顯示，快速清除血腫后會引起血液流變學(xué)改變，腦血管由原來的干癟迅速變?yōu)槌溆?，產(chǎn)生血管缺血再灌注損傷，引起腦大面積梗死[8]?？刂菩詼p壓術(shù)是近年來發(fā)明的新術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)是顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭可留置于顱內(nèi)，術(shù)中和術(shù)后都能持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓力，且術(shù)中采用控制性降壓，每10 分鐘降低13 mm Hg左右，可最大限度地保護(hù)血管，防止缺血再灌注損傷的發(fā)生，保護(hù)血管運(yùn)動中樞，降低血管通透性，減輕腦腫脹程度[9]。同時若操作過程中發(fā)現(xiàn)壓力居高不下，也不必急于清除血腫，可選用輸注甘露醇或擴(kuò)大骨窗等較為柔和的方式降低顱內(nèi)壓。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對照組術(shù)后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，兩組的手術(shù)效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組的手術(shù)效果明顯優(yōu)于對照組，且觀察組的腦梗死發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的手術(shù)效果好，能有效降低腦梗死發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)較好，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫文棟，劉振杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4731-4733.

[2]張海波，孫陽.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死76 例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（10）：67.

[3]李鑫，劉少波，張彭.控制性減壓術(shù)治療重型、特重型顱腦損傷[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（5）：219-221.

[4]凌國鋒，趙二勤.重型顱腦損傷后并發(fā)腦梗死的治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（4）：105-106.

[5]馮書珍.38例重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：42-43.

[6]齊心，陳鵬，李震，等.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的相關(guān)危險因素分析及治療策略[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（10）：63.

[7]王玉海，楊理坤，蔡學(xué)見，等.控制減壓治療重型、特重型顱腦傷[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（9）：819-822.

[8]周建，劉志雄，陳鑫，等.顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出、顱內(nèi)血腫及腦梗死的臨床分析[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（3）：199-204.

[9]陳勁松，倪恒祥，王軍，等.急性腦卒中合并應(yīng)激性潰瘍的危險因素分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41（9）：850-852.

（收稿日期：2014-04-24本文編輯：許俊琴）

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

患者恢復(fù)情況使用GOS評分評定，分為5個分檔，1分為死亡；2分為植物狀態(tài)；3分為重度殘疾，意識清醒；4分為輕度殘疾，可在保護(hù)下自理生活；5分為恢復(fù)良好，盡管有缺陷但能正常生活[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較

觀察組術(shù)后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；對照組術(shù)后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，兩組的手術(shù)效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)效果的比較[n（%）]

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者腦梗死發(fā)生率的比較

觀察組3例（7.3%）發(fā)生腦梗死，對照組為8例（20.5%），兩組的腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者6個月后GOS評分的比較

觀察組6個月后的GOS評分為（4.31±0.52）分，對照組為（2.99±0.03）分，兩組患者6個月后的GOS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷患者多存在有廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫或嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫，會導(dǎo)致腦調(diào)節(jié)功能受損，顱內(nèi)壓增高，若不能及時降壓，將有可能造成腦疝、腦梗死等嚴(yán)重后果，威脅患者生命[5]。目前臨床上主要采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)或控制性減壓術(shù)等急診手術(shù)，開放硬腦膜，清除血腫與壞死組織，增加顱內(nèi)容積，降低顱內(nèi)壓[6]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨瓣面積為12 cm×11 cm，切除骨瓣后可在開放視野下切開硬腦膜，迅速清除血腫，降壓速度較快，效果明顯，可改善腦血流，提高腦供氧量，減輕缺氧對腦的損傷，但由于顱內(nèi)壓力迅速降低，術(shù)中容易出現(xiàn)腦膨出，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)腦梗死或腦疝[7]。有研究顯示，快速清除血腫后會引起血液流變學(xué)改變，腦血管由原來的干癟迅速變?yōu)槌溆?，產(chǎn)生血管缺血再灌注損傷，引起腦大面積梗死[8]?？刂菩詼p壓術(shù)是近年來發(fā)明的新術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)是顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭可留置于顱內(nèi)，術(shù)中和術(shù)后都能持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓力，且術(shù)中采用控制性降壓，每10 分鐘降低13 mm Hg左右，可最大限度地保護(hù)血管，防止缺血再灌注損傷的發(fā)生，保護(hù)血管運(yùn)動中樞，降低血管通透性，減輕腦腫脹程度[9]。同時若操作過程中發(fā)現(xiàn)壓力居高不下，也不必急于清除血腫，可選用輸注甘露醇或擴(kuò)大骨窗等較為柔和的方式降低顱內(nèi)壓。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后清醒17例（41.5%），2例（4.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對照組術(shù)后清醒6例（15.4%），7例（17.9%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，兩組的手術(shù)效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組的手術(shù)效果明顯優(yōu)于對照組，且觀察組的腦梗死發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的手術(shù)效果好，能有效降低腦梗死發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)較好，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫文棟，劉振杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4731-4733.

[2]張海波，孫陽.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死76 例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15（10）：67.

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（收稿日期：2014-04-24本文編輯：許俊琴）