回世洋，張 焱

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；2.沈陽炮兵學(xué)院門診部，遼寧 沈陽 110162)

·針灸經(jīng)絡(luò)·

針?biāo)幗Y(jié)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床研究

回世洋1，張 焱2

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；2.沈陽炮兵學(xué)院門診部，遼寧 沈陽 110162)

目的觀察針刺聯(lián)合理氣活血明目中藥治療前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)的臨床療效。方法將AION患者64例(64只眼)隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組32例(32只眼)僅用常規(guī)療法治療，治療組32例(32只眼)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用理氣活血明目方及針刺治療，15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。觀察兩組治療前后視力、視野的改變及臨床療效。結(jié)果治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；治療后兩組視力均顯著提高(P<0.01)，視野缺損范圍均顯著縮小(P<0.01)，但治療組的視力升高值及視野缺損范圍縮小值顯著大于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論針刺聯(lián)合理氣活血明目中藥能有效改善AION患者的視力、視野，具有良好的臨床療效。

前部缺血性視神經(jīng)病變；視力；視野；理氣活血明目

前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是一種可累及雙眼、發(fā)病急、視功能損害較重的常見眼病。以視力突然減退，扇形或半側(cè)(以上下水平為主)視野缺失和視盤水腫為臨床特征表現(xiàn)[1]。如能得到及時(shí)治療，視功能預(yù)后較好[2]。近年來，筆者運(yùn)用自擬理氣活血明目方聯(lián)合針刺為主治療AION，獲得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照李鳳鳴主編的《中華眼科學(xué)》[2]和韋企平主編的《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》[3]確定AION的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①視力突然下降或喪失，一般不伴有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛或鈍痛，部分患者發(fā)病前可有一過性視物模糊或一過性黑朦。②有相對(duì)性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)。③視乳頭局限性水腫，屈光度<3D，視乳頭附近有線狀出血。④視野表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)相連的象限性缺損，部分可波及中心視野，但不以正中線為界。⑤視覺誘發(fā)電位(visual evoked potentials，VEP)示視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻，眼底熒光血管造影表現(xiàn)視乳頭熒光充盈遲緩或缺損。

1.2 中醫(yī)辨證 符合肝郁血瘀證標(biāo)準(zhǔn)：胸脅疼痛，情志抑郁，頭暈，舌質(zhì)暗紅、有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者自愿配合完成相關(guān)療程的治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并青光眼、嚴(yán)重白內(nèi)障或其他可以導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降的眼病者；②全身伴有系統(tǒng)性疾病嚴(yán)重加重者；③動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變患者。

1.5 一般資料 于2009年1月至2012年12月，共納入64例(64只眼)AION患者，均來自遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診部和住院部。其中男34例，女30例，男女比例為17∶15；發(fā)病年齡41～69歲，平均(59.45±7.76)歲；就診時(shí)間為發(fā)病后1～21 d，平均(10.56±5.78)d。將64例患者按就診先后順序分為兩組，對(duì)照組32例(32只眼)僅用常規(guī)治療方法；治療組32例(32只眼)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合理氣活血明目方及針刺方法治療。對(duì)兩組患者的治療前后情況進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組：予0.9%氯化鈉注射液250 mL，注射用血栓通0.45 g靜脈滴注，每日1次，15次為1個(gè)療程。鹽酸卡替洛爾滴眼液(美開朗)每次1滴 每日2次點(diǎn)患眼，共15次。2%鹽酸利多卡因注射液0.2 mL+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg患眼球后注射，每日1次，共5次。維生素B120 mg、維生素B12片500 μg，每日3次，口服，15次為1個(gè)療程。治療2個(gè)療程后觀察療效。

2.1.2 治療組：在上述常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上聯(lián)合理氣活血明目方及針刺治療。①理氣活血明目方：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、炙甘草、桃仁、紅花、川芎、熟地黃。水煎服，每日1劑，每日3次溫服。15 d為1個(gè)療程。②針刺：每日1次，每次30 min，每周7次。選穴：睛明穴、球后穴、太陽穴、陽白穴、攢竹穴、絲竹空(患側(cè))，合谷(雙側(cè))，風(fēng)池(雙側(cè))。15 d為1個(gè)療程。臨床治療2個(gè)療程后觀察療效。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：治療后視力0.8以上，或恢復(fù)到發(fā)病前視力水平，或恢復(fù)到健眼視力水平；視野恢復(fù)正?；蛉睋p范圍明顯縮小(>70%)，中心暗點(diǎn)消失；視乳頭水腫消退，色淡紅，出血完全吸收，VEP的100 ms正波(positive 100，P100)振幅恢復(fù)到正常。顯效：治療后視力提升4行以上，視野缺損范圍縮小40%～70%，中心暗點(diǎn)消失；眼底視盤水腫大部分消退，色略淡，出血大部分吸收，VEP的P100波振幅顯著升高。有效：治療后視力提升1～3行，視野缺損范圍縮小15%～40%，留有中心暗點(diǎn)或向心性視野縮??；視乳頭水腫、出血均有部分吸收，VEP的P100波振幅輕度升高。無效：治療后視力提高<1行或無提高，視野及眼底無改善，或視野缺損范圍縮小<15%，VEP的P100波振幅無改變。

2.3 觀察指標(biāo) 治療前后分別檢查最佳矯正視力(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、視野缺損范圍(使用矯正后視力，患者佩戴本人眼鏡，或本院自配矯正眼鏡；儀器使用本院OPTIFIELD Ⅱ型自動(dòng)視野儀，檢查患者60°范圍視野)。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后視力比較 治療前兩組視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患眼視力均較治療前顯著提高(P<0.01)；治療組視力提高程度明顯大于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

3.2 兩組治療前后視野缺損范圍比較 治療前兩組視野缺損范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患眼視野缺損均較治療前顯著減小(P<0.01)；兩組治療后比較，治療組視野缺損減小程度明顯大于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表1 兩組治療前后視力比較(M(IQR))

注：與同組治療前比較，**P<0.01；
與對(duì)照組差值比較，##P<0.01。

表2 兩組治療前后視野缺損范圍比較

注：與同組治療前比較，**P<0.01；
與對(duì)照組差值比較，##P<0.01。

3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

AION多見于老年人，且有逐年增多的趨勢(shì)。隨著老齡化社會(huì)的推進(jìn)，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高黏血癥已成為多發(fā)病，這些也是導(dǎo)致AION發(fā)生的最常見的高危因素[5]。

目前西醫(yī)對(duì)于該病的治療措施主要有糖皮質(zhì)激素治療、藥物溶栓、介入溶栓等。目前只有復(fù)方樟柳堿注射液[6]是專門針對(duì)缺血性眼病的治療制劑，以顳淺動(dòng)脈旁皮下注射為用藥途徑，臨床上尚無此類口服藥物的應(yīng)用。

另外，激素治療對(duì)于部分病程較短、早期視盤水腫明顯的病例有效，但療效并不理想，并有較多禁忌證，長期和大量應(yīng)用激素還可出現(xiàn)不良反應(yīng)，激素停用后部分患者病情會(huì)出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。中老年人多伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等疾病，運(yùn)用激素療法常引起不良反應(yīng)，因此激素應(yīng)用受到限制[7]。

由于神經(jīng)組織耐受缺血低氧環(huán)境的能力較差，因此，早診斷、早治療是本病得以恢復(fù)的關(guān)鍵。另外，由于本病病因很多，多呈漸進(jìn)性發(fā)展，且視神經(jīng)的損傷幾乎不可逆轉(zhuǎn)，因此長期用藥甚至是終身治療也是本病能夠保持療效，患者維持較好視力及視野的重要因素。因此，探索其他更為有效的治療方法是當(dāng)前急需解決的問題。

AION屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇。主要因氣滯絡(luò)阻，血行瘀滯，玄府閉塞，目失濡養(yǎng)所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病位在目系，與肝、腎關(guān)系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，連目系?！薄鹅`樞·脈度》提到：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色?！备鶕?jù)中醫(yī)五行理論，目與肝的關(guān)系最密切。另外，唐容川《血證論》中認(rèn)為，“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行……血行則氣行，血止則氣止……氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”，指出氣血之間有不可分割的密切關(guān)系，可相互依存、相互轉(zhuǎn)化，氣行血，血載氣，氣的運(yùn)行需要血的輸布，血的運(yùn)行也需要?dú)獾耐苿?dòng)。因此《血證論》中提出：“血隨氣而運(yùn)行……氣得血而靜謐”，指出血行需要?dú)獾耐苿?dòng)作用，若氣不足，則會(huì)凝滯成為瘀血，而氣的運(yùn)行需要血的承載作用，若血不足，則氣會(huì)無所依附而消散?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出氣血不和則百病變化而生，因此本病亦需從氣血方面進(jìn)行論證。因此，本研究確立了疏肝解郁、活血通絡(luò)的治則，方用逍遙散加桃紅四物湯加減。方中逍遙散疏肝散氣、健脾和營，既有柴胡疏肝解郁，又有當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血；當(dāng)歸味甘辛溫，長于活血，又兼養(yǎng)血，有化瘀而不傷血之妙，為解肝郁要藥；茯苓、白術(shù)健脾和營；甘草調(diào)和諸藥；薄荷芳香開竅以通玄府；桃紅四物湯活血化瘀通絡(luò)，其中，桃仁可增加血流量，改善微循環(huán)，與川芎、紅花共奏活血祛瘀通絡(luò)之效。

《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》亦云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！毖叟c五臟六腑等組織器官之間通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系、臟腑的陰陽消長、正邪盛衰都會(huì)影響到眼。因此，本研究在口服湯劑的基礎(chǔ)上，還配合以針刺加強(qiáng)治療效果。針刺所采用的穴位中，太陽屬經(jīng)外奇穴，具有明目的作用。睛明為足太陽膀胱經(jīng)第一穴，也是五脈之會(huì)。其氣血來源為體內(nèi)膀胱經(jīng)吸熱上行的氣態(tài)物所化之液，亦即是血。膀胱經(jīng)之血由本穴提供給目，目受血而能視，變得明亮清澈，因此得名。本穴對(duì)于改善眼周的血液供應(yīng)有很好的療效。攢竹屬足太陽膀胱經(jīng)穴。絲竹空屬三焦經(jīng)終點(diǎn)之穴。陽白為手足陽明、少陽、陽維五脈之交會(huì)穴，有疏風(fēng)清熱、清頭明目之功效。球后屬經(jīng)外奇穴，當(dāng)眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界處，具清熱明目之效。這些穴位均位于眼周，配合使用，能夠促進(jìn)眼部的新陳代謝，改善眼底的血液循環(huán)。另外，合谷為手陽明經(jīng)之原穴，手陽明經(jīng)上行于面而近眼周，刺之能鼓動(dòng)氣血，促運(yùn)行而通經(jīng)明目。風(fēng)池是足少陽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴，調(diào)暢氣血，通絡(luò)明目，刺之能改善腦動(dòng)脈的彈性及緊張度，調(diào)節(jié)腦血管張力，改善腦部血液循環(huán)[8]。綜上可見，理氣活血明目方結(jié)合針刺為主的綜合療法治療缺血性視神經(jīng)病變，標(biāo)本兼治，可使氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，解除脈絡(luò)瘀滯，從而改善視神經(jīng)缺血低氧狀態(tài)，提高視力，擴(kuò)大視野，改善視功能。

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ClinicalEfficacyofAcupuncture-MedicineTherapyinTreatmentofAnteriorIschemicOpticNeuropathy

HUIShi-yang1,ZHANGYan2

(1.TheAffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,LiaoningShenyang110032,China; 2.ClinicofShenyangArtilleryAcademy,LiaoningShenyang110162，China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of acupuncture combined with qi-regulating, blood-activating, and eyesight-improving traditional Chinese medicines in the treatment of anterior ischemic optic neuropathy (AION).MethodsSixty-four AION patients (64 eyes) were randomly divided into control group (32 cases, 32 eyes) and treatment group (32 cases, 32 eyes). The control group

conventional treatment, while the treatment group received qi-regulating, blood-activating, and eyesight-improving prescription and acupuncture in addition to conventional treatment. Each group received two courses of treatment (15 d each course). After treatment, the changes in eyesight and visual field were evaluated, and the treatment outcomes were assessed.ResultsThe treatment group had a significantly better clinical outcome than the control group (P<0.01). Both groups showed a significant improvement in eyesight (P<0.01) and a significant reduction in visual field defect (P<0.01), but the treatment group had a significantly more improvement in eyesight and a significantly higher reduction in visual field defect compared with the control group (P<0.01).ConclusionFor AION patients, acupuncture combined with qi-regulating, blood-activating, and eyesight-improving prescription can effectively improve the eyesight and visual field, demonstrating good clinical efficacy.

anterior ischemic optic neuropathy; eyesight; visual field; Qi-regulating, blood-activating, and eyesight-improving prescription

回世洋(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，副教授

R774.6

A

10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.013

2014-05-27)