吳鳳榮，歐菊霞 (寧夏石嘴山市第二人民醫(yī)院糖尿病教育中心，寧夏 石嘴山 753000)

2型糖尿病是一種與生活方式密切相關(guān)的慢性疾病，隨著人們生活方式、行為和飲食結(jié)構(gòu)的改變，2型糖尿病的發(fā)病率逐年上升，而肥胖是2型糖尿病發(fā)生的重要因素，80%的2型糖尿病患者在發(fā)病前有過肥胖的史，肥胖在醫(yī)學(xué)上是一種病理狀態(tài)，其主要是由于體內(nèi)脂肪堆積過多或分布異常造成，對2型糖尿病而言是極為獨立的危險因素?；颊叱霈F(xiàn)糖尿病之后，其糖代謝和脂代謝的紊亂程度將更加嚴(yán)重，造成血糖、血脂上升，脂肪分布情況也相對變化，這些都不斷增加肥胖程度［1］。2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提出，肥胖尤其是腹型肥胖是代謝綜合征的重要危險因素［2］。因此本研究針對不同體重2型糖尿病患者采用系統(tǒng)化教育指導(dǎo)和飲食、運動干預(yù)，引導(dǎo)患者積極配合治療，有助于血糖、血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的控制。使超重/肥胖2型糖尿病各種指標(biāo)控制得更好，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院糖尿病教育中心2010年2月～2011年3月就診的 2型糖尿病患者 200例，符合 WHO(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括初診2型糖尿病患者，未采用任何藥物治療空腹血糖7.2～9.8 mmol/L，餐后2 h血糖9.6～12.7 mmol/L)，根據(jù)患者體重指數(shù)(BMI)將其分為體重正常組和體重超重/肥胖組。超重/肥胖診斷根據(jù)2006年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》。體重正常組45例(BMI＜24 kg/m BMI≥24 kg/m2，男27 例，女 18 例)，超重/肥胖組155例(BMI≥24 kg/m2)，其中男86例，女69例，年齡16～65歲，平均(41.7±2.5)歲。均無嚴(yán)重心肝腎及胃腸等疾病。

1.2 方法：系統(tǒng)化教育指導(dǎo)的內(nèi)容包括飲食干預(yù)、運動干預(yù)、藥物應(yīng)用指導(dǎo)、監(jiān)測指導(dǎo)及心理干預(yù)、生活方式等，根據(jù)患者病情及特點制定不同的干預(yù)計劃。采取群體教育和個體教育相結(jié)合的方法。如每月召集建檔會員進行1次群體教育，由專職教育人員及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員講解糖尿病相關(guān)知識。每位患者手中有監(jiān)測日記、飲食處方、運動處方、健康教育手冊等，特殊情況的患者隨時給予一對一指導(dǎo)，教育中心設(shè)有咨詢電話，有專職教育員、營養(yǎng)師、?？漆t(yī)生坐診，能及時了解患者情況并給予解答和指導(dǎo)。針對不同的糖尿病患者所存在的不同問題和治療誤區(qū)進行一對一干預(yù)。內(nèi)容及具體方法如下。

1.2.1 飲食干預(yù)：與患者共同探討飲食的制定，引導(dǎo)患者掌握科學(xué)的飲食規(guī)律，教會患者掌握自己每天總熱量的估算方法和食物交換選擇原則，能量按糖尿病患者每日能量供給表供給，并對每個患者進行營養(yǎng)評估，結(jié)合患者年齡、病情、飲食習(xí)慣等情況制定能量標(biāo)準(zhǔn)和三大營養(yǎng)素配比，為每例患者制定2份周食譜供參考，嚴(yán)格遵守平衡飲食原則，對脂肪、酒類及含糖飲食嚴(yán)格限制，超重/肥胖者增加纖維素飲食，保證總熱量攝入小于消耗量，這樣才能減少體內(nèi)脂肪量，從而達到減肥效果。

1.2.2 運動干預(yù)：對2型糖尿病患者，運動能調(diào)節(jié)糖代謝，降低血糖，增強胰島素的敏感性，長期適當(dāng)?shù)幕旌线\動即有氧運動加阻力運動(有氧運動如爬山、步行、騎車，阻力運動如舉重、自由力訓(xùn)練)，能調(diào)節(jié)糖代謝，對超重/肥胖的2型糖尿病患者能促使減肥。超重/肥胖者控制體重是一項長期堅持的治療，制定可持續(xù)的運動策略才能實現(xiàn)最佳效果，根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)、現(xiàn)今的身體狀況，制定針對性的運動計劃，設(shè)計科學(xué)可行性鍛煉減肥方案，培養(yǎng)個性化的鍛煉方式，按運動處方囑患者不得隨意放棄所制定的每天活動計劃，運動每次堅持＞30 min，強度相當(dāng)于50% ～60%最大攝氧量，運動時間應(yīng)安排在餐后60～90 min時間內(nèi)，以慢跑、快走等有氧運動為主。堅持每周測量體重變化并記錄。

1.2.3 用藥指導(dǎo)：科學(xué)用藥是保證治療效果的基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者合理用藥，掌握給藥時間、方法、用量及用藥后注意事項，不同藥物作用等。如二甲雙胍對超重/肥胖2型糖尿病患者來說，能明顯抑制食欲、減輕其體重。二甲雙胍聯(lián)合飲食、運動有助于肥胖者的治療［3］。

1.2.4 觀察監(jiān)測指標(biāo)：本研究時間為6個月，干預(yù)前測量患者體重、血壓、檢測血糖、血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白等并計算出體重指數(shù)。前1月為調(diào)整期，患者每3～5天測血糖一次(包括三餐前及餐后2小時血糖)及時反饋給教育員及營養(yǎng)師。營養(yǎng)師根據(jù)血糖情況對餐次、餐量進行調(diào)整，同時了解患者運動情況。1個月后患者飲食、運動、用藥規(guī)律后，在無其他因素影響的前提下，堅持每周檢測不同餐次的餐前、餐后血糖、體重，將結(jié)果反饋給教育員及營養(yǎng)師。每3個月測糖化血紅蛋白1次，6個月后復(fù)查體重、血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白進行干預(yù)前后對比。

1.2.5 心理干預(yù)：由于糖尿病是一種慢性疾病，都會受多種因素的影響，導(dǎo)致不良心理，內(nèi)心深處不同程度都存在自卑、焦慮、抑郁等。異常心理會帶來內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂加重，給血糖控制帶來影響，最終造成生活質(zhì)量下降［4］。因此要求健康教育指導(dǎo)者在工作中制定良好的計劃，在心理上給予患者耐心解釋，鼓勵患者樹立積極的生活態(tài)度，對超重/肥胖患者指導(dǎo)控制體重和實施正確的減肥方法，引導(dǎo)患者學(xué)會正確配合治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析處理，計算資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，差異的比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

開始干預(yù)前兩組糖化血紅蛋白、血糖等均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐后血糖等均下降，超重/肥胖組下降幅度大于體重正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。具體情況見表1。

干預(yù)后正常體重組空腹血糖控制理想的比率增至17.8%，控制差比率減少至15.5%，餐后2 h血糖控制理想的比率增至20%，控制差比率降至13.3%;超重/肥胖組空腹血糖控制理想比率增至30.3%，控制差比率減少至6.5%，餐后2 h血糖控制理想的比率增至32.9%，控制差比率減少至5.2%.干預(yù)后超重/肥胖組血糖控制理想比率高于正常體重組，控制差比率低于正常體重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 教育及干預(yù)前后各項觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 教育及干預(yù)前后各項觀察指標(biāo)比較(±s)

注：干預(yù)前后比較P＜0.05;1 mm Hg=0．1333 kPa

餐后2 h 糖化血組別 時間 體重指數(shù)(kg/m2)空腹血糖(mmol/L)血糖(mmol/L)紅蛋白(mmol/L)尿微量白蛋白(mg/24 h)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)高密度脂蛋白HDL LDL 三酰甘油 膽固醇體重 干預(yù)前22.3±1.5 7.5±2.1 10.9±3.2 6.9±1.3 139.3±7.9 152.7±13.6 92.6±6.7 0.85±0.13 2.1±0.9 1.6±0.9 6.9±1.5正常組 干預(yù)后21.8±1.9 6.7±1.9 8.1±3.5 6.3±1.1 94.2±6.7 132.2±9.8 87.5±5.4 0.81±0.19 1.8±0.8 1.2±0.4 5.2±1.2體重超重 干預(yù)前26.8±2.5 7.3±2.2 11.3±3.6 7.2±1.2 151.7±8.2 159.6±7.8 103.8±7.2 0.92±0.23 2.2±0.6 1.8±0.9 7.0±1.2肥胖組 干預(yù)后22.8±2.1 6.0±1.8 7.4±3.4 6.0±1.4 118.4±4.2 131.7±9.4 84.3±5.7 0.83±0.18 1.7±0.7 1.3±0.36.2±1.3

表2 教育及干預(yù)前后兩組血糖控制率比較的變化［例(%)］

3 討論

目前，糖尿病可以控制，難以根治，一旦發(fā)生將逐漸發(fā)展，伴隨一生。糖尿病是一組以代謝紊亂為主的內(nèi)分泌代謝性疾病，可影響全身各個臟器。影響糖尿病病情和治療的因素很多，因此，糖尿病控制中每一種方法都有技巧和要領(lǐng)，正確合理地治療是一個長期細(xì)致和艱苦的過程。通過系統(tǒng)化教育指導(dǎo)及飲食、運動干預(yù)等對糖尿病是行之有效的最基本的治療措施，可以使病情穩(wěn)定。同時讓患者掌握糖尿病相關(guān)知識，減少患者心理壓力，能使患者主動配合飲食、運動等干預(yù)措施實施，降低血糖。對超重/肥胖2型糖尿病患者可有效控制或減輕體重矯正體型。本研究將系統(tǒng)化教育及干預(yù)措施有計劃地結(jié)合不同患者的個體狀況。結(jié)果顯示，經(jīng)過6個月的干預(yù)指導(dǎo)，正常體重組和超重/肥胖組血糖水平均有降低，且超重/肥胖組體重指數(shù)有明顯下降(P＜0.05)，正常體重組體重指數(shù)變化不大，但其他指標(biāo)與超重/肥胖組的各項指標(biāo)均明顯下降(P＜0.05)。

肥胖，尤其是腹部肥胖易產(chǎn)生胰島素抵抗。肥胖及脂代謝障礙與糖尿病關(guān)系密切，在2型糖尿病患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)代謝綜合征，如約有70% ～80%是肥胖者，約有50% ～60%有高血壓，血脂異常者更為常見。肥胖者發(fā)生2型糖尿病的危險比正常體重者高出3倍，肥胖的2型糖尿病患者預(yù)期壽命比非肥胖者縮短35%。通過系統(tǒng)化干預(yù)指導(dǎo)盡量把血糖血脂血壓水平控制在理想范圍，從而預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。超重/肥胖2型糖尿病患者體重減少10%，能使空腹血糖下降60%，由糖尿病造成的死亡率降低30%，嚴(yán)重肥胖(BMI≥35)和極度肥胖(BMI≥40)的2型糖尿病患者其體重減少30 kg后，能保證死亡率下降70% ～80%［5］。關(guān)注體重是預(yù)防糖尿病的前提，減輕體重有助于血糖代謝，減輕胰島素抵抗。經(jīng)過飲食、運動干預(yù)，超重/肥胖2型糖尿病患者體重減輕，胰島素抵抗明顯改善，血糖血脂糖化血紅蛋白等指標(biāo)改善明顯優(yōu)于正常體重組。由表2可見，通過干預(yù)指導(dǎo)，提高了患者對糖尿病的正確認(rèn)識，兩組患者血糖控制理想率均明顯提高，控制差率均明顯降低。同時合理的系統(tǒng)化指導(dǎo)教育和飲食運動干預(yù)不但能提高治療水平，還顯著降低糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了生活質(zhì)量，對不同體重的2型糖尿病，尤其是超重/肥胖型2型糖尿病患者的治療有積極的臨床意義。

［1］ 高 玉．2型糖尿病患者圍手術(shù)期使用胰島素泵治療的管理［J］．護理管理雜志，2007，7(2)：34．

［2］ 王曉玲，魯 靈，張 新，等．代謝綜合征的飲食干預(yù)［J］．護士進修雜志，2008，23(23)：2198．

［3］ 揚水仙．心理干預(yù)模式對2型糖尿病護理的觀察［J］．使用糖尿病，2007，3(3)：20．

［4］ 龐 玥，胡小紅，周 敏，等．護理路徑在胰島素注射中的應(yīng)用［J］．使用臨床醫(yī)藥雜志，2007，16(3)：193．

［5］ 武楊豐，周北凡．我國中華人群的超重率和肥胖率現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢［J］．中華流行病學(xué)雜志，2002，23(5)：11．