馬 陽，張斌杰 (陜西省延安市人民醫(yī)院手足外科，陜西 延安 716000)

手指伸肌腱損傷的發(fā)病率較高，多為開放性的切割傷，常合并神經(jīng)血管傷或骨關(guān)節(jié)損傷，肌腱斷裂后，相應(yīng)的關(guān)節(jié)失去活動功能。指骨間關(guān)節(jié)則主要受到屈肌腱和韌帶的限制，如指伸肌腱治療不當(dāng)則會引起手指功能障礙及手指畸形［1］，目前臨床以手術(shù)治療為主。顯微手術(shù)是指應(yīng)用光學(xué)放大設(shè)備和顯微外科器材進(jìn)行的精細(xì)手術(shù)。筆者就顯微手術(shù)修復(fù)近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱的臨床效果做具體分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月～2013年1月間入院診治的近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱缺損的患者100例，其中男76例，女24例，年齡21～35歲，平均(26.5±2.1)歲。伸肌腱缺損長度1.9～4.6 cm;缺損時間為1.5～5.0 h，平均2.5 h。致傷原因有電鋸傷18例，割裂傷26例，電刨傷56例。

1.2 手術(shù)方法：應(yīng)用顯微手術(shù)進(jìn)行斷肢再植，所有患者均采用臂叢阻滯麻醉，在顯微鏡下徹底清創(chuàng)，注意避免將陷縮在皮下組織的指神經(jīng)和血管清除。不驅(qū)血，在患肢上臂上止血帶，分離指伸肌腱兩斷端，并測量缺損長度，同時測量關(guān)節(jié)囊和骨膜的缺損面積。整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5 cm，不整齊的損傷根據(jù)清創(chuàng)的情況給予相應(yīng)的骨斷端的切除。用直徑1 mm的不銹鋼針1枚作髓腔內(nèi)固定，經(jīng)過關(guān)節(jié)的斷指，用2根相同粗細(xì)的克氏針作早期行關(guān)節(jié)融合術(shù)或掌指關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)成形術(shù)［2］。后將手指神經(jīng)良好對合，指伸肌腱應(yīng)用2～0、3～0絲線間斷縫合，同時縫合伸肌腱的側(cè)索和中央部。血管縫合時應(yīng)用交叉吻合法，縫合順序?yàn)橹副踌o脈(縫合完畢后將該處的軟組織與皮膚縫合數(shù)針)、指動脈，后除去血管夾，吻合口遠(yuǎn)側(cè)的動脈應(yīng)可見波動和充盈。皮膚采用魚嘴或末端編織法縫合，注意不可內(nèi)外翻或縫合過于密集，并盡量避開縫接的動脈和靜脈，以免壓迫血管。術(shù)后可見再植手指的有蒼白變?yōu)榧t潤，且皮膚溫度升高，提示再植成功。

1.3 觀察指標(biāo)：手指關(guān)節(jié)活動度的評定通過對示指、中指、環(huán)指、小指，測定掌側(cè)關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的伸、屈;測定拇指七個方向的活動，橈側(cè)外展、內(nèi)收、屈、伸、掌向外展、背向外展、對掌;對腕關(guān)節(jié)測定屈、伸、尺偏、橈偏?？偡譃?00分，其中85～100分為優(yōu);70～85分為良;60～70分為可;60分以下為差。觀察手術(shù)前后患者的手指關(guān)節(jié)活動度的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前患者的優(yōu)良率為0.00%，術(shù)后患者的優(yōu)良率為81.00%。詳見表1。

表1 手術(shù)前后患者手指關(guān)節(jié)活動度評價(n=100)

3 討論

伸指肌腱無腱鞘，有腱周組織，位于手背側(cè)的疏松皮下組織中，故伸指肌腱損傷在外科中較常見，斷裂后均主張I期修復(fù)，目的是重建最高強(qiáng)度的連接性，防止粘連，避免2次手術(shù)松解。在伸指肌腱損傷的修復(fù)中，外科的對接與縫合是十分重要的，因手指神經(jīng)為單純的感覺神經(jīng)纖維，只有良好的對接才能迅速再生，達(dá)到滿意的神經(jīng)功能活動;血管、肌腱與皮膚的縫合，均影響到后續(xù)的組織修復(fù)和功能活動。在皮膚縫合中應(yīng)用了魚嘴或末端編織法，與膠原蛋白垂直縫合。該法避免了縫合后結(jié)節(jié)樣隆起造成的不美觀和肌腱滑動，保證縫合后的肌腱受力平衡，伸肌腱強(qiáng)度足夠，符合生物力學(xué)原理。斷指再植術(shù)后，要求護(hù)理人員密切觀察患肢的血管危象，術(shù)后患肢與心臟保持在同一水平位置，用手指粗略測試患肢彈性、溫度，并保證患者的絕對臥床7～10 d。

術(shù)中應(yīng)用采用顯微技術(shù)，不僅可將受損組織放大，并且具立體感，有助于主刀醫(yī)生精確解剖、切開、復(fù)位各種組織，故手術(shù)后患者的手指關(guān)節(jié)活動度得到顯著的提升。但需要注意的是，臨床醫(yī)生需要熟練掌握顯微操作，避免在操作過程中出現(xiàn)手眼不協(xié)調(diào)，影響手術(shù)進(jìn)程。

［1］ 宋會江，李豫明，金宏，等．近指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)伸指肌腱及皮膚缺損的顯微手術(shù)修復(fù)［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(5)：404．

［2］ 李 強(qiáng)，孫鴻斌，王悅書，等．改良切口的微型骨錨植入術(shù)修復(fù)伸指肌腱止點(diǎn)損傷［J］．中華顯微外科雜志，2010，33(6)：507．