路 洋，秦 忠 (四川省綿竹市人民醫(yī)院放射科，四川 綿竹 618200)

胸部外傷中最容易造成肋骨骨折，其發(fā)生率約為45%～65%;然而對于肋骨骨折的診斷，卻常常引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生，準(zhǔn)確、及時地診斷肋骨骨折是急需解決的問題，常規(guī)DR胸片對細微骨折及隱匿性骨折的診斷存在一定困難。螺旋CT中MPR及三維重建技術(shù)的應(yīng)用，清晰展示肋骨骨折的位置、形態(tài)及其數(shù)目，為臨床提供了一種全新的、可靠的檢查手段。筆者回顧分析65例肋骨骨折行螺旋CT掃描和行MPR及三維重建處理的影像學(xué)資料，并加以總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組65例為我院2010年8月～2012年8月行X線平片和螺旋CT檢查診斷肋骨骨折患者，均為外傷病例，其中男40例，女25例，年齡20～70歲，平均40歲。

1.2 檢查儀器與方法：X線平片檢查采用美國柯達DR3000 SEDECAL Xplus(LP)X射線系統(tǒng)。靶片距100 cm，曝光條件根據(jù)患者體厚和設(shè)備設(shè)定。常規(guī)攝取胸部正斜位照片。CT采用德國西門子 Somatom emotion 6螺旋 CT機，130 kV，150 mAs，準(zhǔn)直0.1 mm，層厚1.25 mm，層間距3 mm，螺距1.0，重建層厚1.0 mm，間隔1.0 mm，重建算法B25f(軟組織)和B50f(骨)。掃描范圍從第一肋上緣至第三腰椎上緣水平，將掃描數(shù)據(jù)傳送到工作站，采用容積再現(xiàn)(VRT)和多平面重建(MPR)進行圖像后處理，進行軟組織結(jié)構(gòu)、肩胛骨等無關(guān)結(jié)構(gòu)去除，結(jié)合臨床的具體要求，任意調(diào)整顯示角度，使圖像顯示最佳，致得到整個胸廓的三維結(jié)構(gòu)。觀察窗寬1 500 Hu，窗位450 Hu。

2 結(jié)果

本組65例其中第4～8肋骨折占43%，第9～11肋骨折占37%，第1～3肋骨折占18%，第12肋骨折占2%。單側(cè)單發(fā)肋骨骨折6例，單側(cè)2根以上骨折14例，雙側(cè)單根肋骨骨折5例，雙側(cè)多根肋骨骨折40例;伴肺挫傷者42例，肝脾挫裂傷25例，氣胸者8例，胸腔積液者37例，皮下氣腫者10例。其中X線漏診13例;CT漏診1例。在X線漏診13例中，經(jīng)CT重建掃描復(fù)診被檢出12例，另有1例在CT橫斷面及三維圖像上未能清晰顯示。

漏診及誤診率按照發(fā)生率高低分為膈下肋骨、無錯位細微骨折線、近胸肋關(guān)節(jié)處、肋骨腋前段。

3 討論

3.1 肋骨的骨折特點：肋骨骨折常發(fā)生于中年人、老年人，目前青少年人數(shù)逐步增加，但很少見于兒童。直接或間接暴力均可引起骨折。直接暴力骨折多發(fā)生在肋骨直接受擊部位，尖銳的骨折端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜、肺組織或上腹部臟器，產(chǎn)生血胸、氣胸或血氣胸、皮下氣腫、咯血等。間接暴力骨折發(fā)生在暴力作用點以外的部位，多見于肋骨角或肋骨體部，骨折端向外移位，可損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫［1］。肋骨骨折多以第4～7肋最常見，因其較長且固定，容易骨折。第1～3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護，骨折很少發(fā)生。第8～10肋骨雖較長，但不與胸骨直接接連，而連接于肋弓上，且彈性大，較不易折斷。第11、12肋骨為浮肋，前端游離不固定，活動度較大，骨折更為少見;如果外來強大暴力亦可引起這些肋骨骨折。肋骨骨折可發(fā)生在單根或多根肋骨，同一肋骨可存在一段或多段骨折，且多根多段骨折易產(chǎn)生“連枷胸”，并會出現(xiàn)呼吸矛盾運動，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能，繼而出現(xiàn)氣短、紫紺或呼吸困難。肋骨骨折常見并發(fā)癥見于肺挫裂傷、肝脾破裂等，并常有咯血、血氣胸、腹腔積血及皮下氣腫。老年患者肋骨骨折可并發(fā)肺炎、肺底墜積性炎變、肺不張及肺部感染［2］。

3.2 肋骨骨折漏診原因分析：①胸廓結(jié)構(gòu)重疊遮蓋，細微骨折被掩蓋;②肋骨扁而薄，缺乏對比;③雙側(cè)肋骨呈環(huán)抱狀，似弓形，部分存在重疊;④患者因素：患者多并發(fā)其他復(fù)合傷，被動體位不能配合;⑤投照因素：體位不標(biāo)準(zhǔn)，投照曝光強度不夠［3］。

3.3 螺旋CT中MPR及三維重建的優(yōu)勢：肋骨骨折影像學(xué)檢查方法上，傳統(tǒng)的X線平片在骨折的診斷和治療中有著重要的作用，特別是數(shù)字X線(CR、DR)攝影的臨床應(yīng)用，通過后處理的窗寬、窗位調(diào)節(jié)及放大功能，使得肋骨骨折的顯示較傳統(tǒng)的屏片系統(tǒng)清晰、細膩。但由于胸部組織結(jié)構(gòu)存在重疊較多，X線平片在診斷細微骨折、肋骨重疊區(qū)域等方面還存在很大的局限性，從而不利于正確診斷，造成漏診，給患者帶來不必要的身心傷害。而多排螺旋CT掃描檢查，速度快，采用無間斷的容積掃描方式，就能獲得清晰的、直觀的圖像，更容易為患者所接受，使臨床醫(yī)生一目了然。特別是螺旋CT二維及三維圖像重建技術(shù)上，很好地彌補了X線平片存在的上述問題。MPR、VRT重建技術(shù)能較為客觀地勾畫出整個胸廓結(jié)構(gòu)的立體圖像，使臨床醫(yī)生能夠直觀地觀察到骨折部位、骨折線的走向方向及形態(tài)、骨折的范圍、有無錯位等情況。通過工作站后處理功能，可進行多角度、多方位地旋轉(zhuǎn)觀察，對興趣區(qū)域以外的不必要部分可以切割去除，有利于臨床醫(yī)生對骨折進行觀察并作出正確診斷，進而使患者得到準(zhǔn)確的、及時的治療。MPR重建掃描檢查可以清楚地顯示走形之肋骨骨質(zhì)內(nèi)細微骨折線影，肋骨形態(tài)的輕微變形。VRT可以直觀、準(zhǔn)確展示胸廓肋骨全貌，同時對感興趣區(qū)進行修改切割，暴漏損傷部位，是的三維圖像更加逼真，徹底消除了重疊和體位等因素的影響［4］。因此多排螺旋CT能夠快速、簡便、直觀、準(zhǔn)確的顯示肋骨骨折，明顯提高骨折的檢出率，發(fā)現(xiàn)合并癥，是胸部外傷中可疑肋骨骨折排查的首選方法(見圖1～圖6)。

圖1 DR胸部正片顯示雙側(cè)肋骨未見確切骨折征象

圖2 同一患者CT三維重建示右側(cè)多根肋骨骨折

圖3 DR胸部右前斜位片示未見確切骨折征象

圖4 同一患者橫斷面示右側(cè)肋骨骨折所在處

圖5 DR胸部正位示左側(cè)第6肋骨折，該處見胸膜反應(yīng)

圖6 同一患者CT三維重建示左側(cè)第6肋、第7肋骨折

［1］ 何繼勇．外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京：科學(xué)出版社，2001：422．

［2］ 吳恩惠．醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：345 －346．

［3］ 杜振剛．肋骨骨折影像學(xué)診斷方法探討分析［J］．中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2005，8(2)：451．

［4］ 劉素清，豐 惠．淺談現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像設(shè)備優(yōu)化發(fā)展［J］．中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006，6(3)：221．