才 華 (吉林省長春市中心醫(yī)院，吉林 長春 130051)

老年人由于身體器官衰退．免疫功能下降，多患有慢性基礎(chǔ)疾病，常因住院時間長，加之應(yīng)用侵入性操作及長期使用多種抗生素，是醫(yī)院感染的高危人群，極易引起下呼吸道感染，其中革蘭陰性桿菌是導(dǎo)致感染性休克的重要致病菌［1］，是造成老年患者死亡的重要因素。因此，開展老年患者下呼吸道感染常見病原菌監(jiān)測，了解其菌株分布及耐藥的特點，才能有效控制老年患者的感染癥狀，對臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用以及提高救治成功率，具有重要的意義?，F(xiàn)就我院2012年收治的老年患者下呼吸道感染所分離的革蘭陰性桿菌分布狀況和耐藥監(jiān)測結(jié)果作回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及菌株來源：我院2012年老干部病房和呼吸內(nèi)科確診為下呼吸道感染的老年患者438例，從患者合格的痰液標(biāo)本中分離病原菌。其中男348例，女90例，年齡65～96歲，平均(78.5±6.8)歲。

1.2 儀器和試劑：美國BD PHONIX100全自動細菌鑒定儀，試劑為該公司原廠生產(chǎn)，培養(yǎng)基及頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸藥敏紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.3 細菌鑒定：使用BD PHONIX100全自動微生物鑒定系統(tǒng)，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行分離培養(yǎng)，鑒定到種。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌 ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 藥敏試驗：使用BD PHONIX100全自動微生物鑒定系統(tǒng)，對17種常用抗菌藥物進行藥敏分析，采用紙片瓊脂擴散法判定頭孢哌酮/舒巴坦和替卡西林/克拉維酸，結(jié)果判定按CLSI(美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會)2012年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：所有原始數(shù)據(jù)使用WHONET5．6軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類：438例下呼吸道院內(nèi)感染的老年患者，從其痰液或經(jīng)氣管切開取得的痰液標(biāo)本中分離培養(yǎng)出403株細菌和45株真菌。感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，共計344株，占總數(shù)的占76.8%，排名前五位的革蘭陰性桿菌依次為肺炎克雷伯桿菌92株，銅綠假單胞菌79株，嗜麥芽窄食單胞菌30株，大腸埃希菌28株，鮑曼不動桿菌18株。具體菌種分布見表1。

表1 344株革蘭陰性桿菌菌種分布

2.2 常見革蘭陰性桿菌對17種常見抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 344株革蘭陰性桿菌對所測抗菌藥物的耐藥性：監(jiān)測的所有革蘭陰性桿菌對17種抗菌藥物敏感率最高的是阿米卡星82.1%，其次依次為左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟，其敏感率均達70%以上;敏感率最低的抗菌藥物為頭孢唑啉14.8%，其次為頭孢噻肟26.5%;其余8種抗菌藥物的敏感率均在40% ～70%之間。詳見表2。

2.2.2 92株肺炎克雷伯桿菌和28株大腸埃希菌對所測抗菌藥物的耐藥性：總體來看大腸埃希菌對所測的17種抗菌藥物的敏感率明顯低于肺炎克雷伯桿菌。敏感率最高的為美羅培南和亞胺培南，其中大腸埃希菌對碳青酶烯類100%敏感，肺炎克雷伯桿菌有2株對碳青酶烯類中介。除哌拉西林和頭孢唑啉，肺炎克雷伯菌對大多數(shù)抗菌藥物的敏感率均在60%以上。大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星的敏感率較高，均在70% ～90%之間。詳見表2。

2.2.3 非發(fā)酵菌對所測抗菌藥物的耐藥性：79株銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性處于較高水平，該菌對阿米卡星的敏感率最高，為74.3%，對頭孢噻肟的敏感性最低3.9%，對其他抗菌藥物的敏感率在10%～70%之間。除頭孢噻肟、氨曲南、復(fù)方新諾明外，鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物較敏感，敏感率均達60%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對監(jiān)測的4種抗菌藥物，頭孢他啶敏感率最低，僅為5.0%，對其他3種抗菌藥物敏感率均達70%以上。詳見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的敏感率(%)

3 討論

下呼吸道感染是最常見的醫(yī)院感染類型之一，老年人由于住院時間長且多伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下以及各組織退行性改變，氣管和支氣管黏膜纖毛功能降低，咳嗽反射差而致排痰功能降低，易促使病原菌進人下呼吸道，導(dǎo)致嚴(yán)重感染［2］。本次調(diào)查結(jié)果可見，我院老年患者下呼吸道感染的主要病原菌以革蘭陰性桿菌為主(76.8%)，與文獻報道基本相符［3］，排名前五位的依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌，其中非發(fā)酵菌(137株)略多于腸桿菌(120株)。與大多數(shù)文獻報道基本一致，只是排名順序略有不同［4－5］，可能與本地區(qū)老年人抗生素使用情況不同有關(guān)。

本研究顯示，阿米卡星是所有被測藥物中對革蘭陰性桿菌抗菌作用最強的抗生素。可能與該類藥物不良反應(yīng)多、老年人應(yīng)用較少有關(guān)。其次作用較好的藥物有左氧氟沙星，酶抑制劑復(fù)合制劑頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯類。碳青霉烯類抗生素因其對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，一直是重癥感染的可靠藥物之一，但碳青酶烯類也是β－內(nèi)酰胺酶的強誘導(dǎo)劑，長期使用可造成耐藥菌株的產(chǎn)生［6］。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有2株肺炎克雷伯桿菌對碳青酶烯類中介。腸桿菌科細菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，對碳青酶烯類、阿米卡星、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟等都有較好的抗菌作用，可作為臨床醫(yī)生的經(jīng)驗性用藥。值得注意的是哌拉西林、三代頭孢頭孢噻肟耐藥率較高，已不適于治療腸桿菌科細菌引起的感染。

銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染中最常見的的條件致病菌之一，該菌不僅對多種抗菌藥物天然耐藥，也易在使用抗菌藥物后發(fā)生獲得耐藥性。近年來，由多重耐藥株引起的感染，特別是亞胺培南耐藥株的出現(xiàn)［7］，常使臨床抗感染治療面臨諸多困難。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)亞胺培南和美羅培南對銅綠假單胞菌的耐藥率分別為36.8%和34.2%。由于銅綠假單胞菌的耐藥性較強，多主張根據(jù)藥敏結(jié)果采用抗生素聯(lián)合用藥的方法，能減少耐藥菌的產(chǎn)生［8］。嗜麥芽窄食單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均較高，尤其對碳青霉烯類天然耐藥，一旦確診該菌感染即應(yīng)按照藥敏試驗選擇抗生素，從本文研究結(jié)果來看，復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、米諾環(huán)素均保持較高的敏感性。鮑曼不動桿菌在免疫力低下的患者中，可以引起嚴(yán)重的，甚至致死性的感染。本次監(jiān)測該菌對碳青酶烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素敏感性較高，未發(fā)現(xiàn)泛耐藥鮑曼不動桿菌。

老年患者并發(fā)急性下呼吸道感染時，病情發(fā)展快，若感染控制不當(dāng)，極易出現(xiàn)生命危險。因此對病原菌的分布特點和耐藥趨勢的定期監(jiān)測顯得尤為重要和迫切，同時要做好臨床感染控制措施，降低老年人下呼吸道感染的發(fā)生率。

［1］ Zhang H，Niesel DW，Peterson JW，et al．Lipoprotein release by bacteria：Potential factor in bacterial pathogenesis［J］．Infect Immun，1998，66(11)：5196．

［2］ 文細毛，任 南，吳安華，864例次耐亞胺培南銅綠假單胞菌醫(yī)院感染特征分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(16)：2416．

［3］ 汪 復(fù)，朱德姝，胡付品，等．2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］．中國感染與化療雜志，2010，9(10)：325．

［4］ 農(nóng)樂關(guān)，梁桂才，覃燕玲．臨床常見革蘭陰性桿菌的耐藥性分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2012，12(33)：7427．

［5］ 陳 雷，崔 巍．老年下呼吸道感染患者常見病原菌種類與藥敏分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(9)：1165．

［6］ 陳 瑞，唐英春，朱家馨，等．耐亞胺培南銅綠假單胞菌的耐藥性及分子流行病學(xué)研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4)：371．

［7］ Furtado GH，Bergamasco MD，Menezes FG，et al．Imipenem－resistant Pseudomonas aeruginosa infection at a medical－surgical intensive care unit：risk factors and mortality［J］．Crit Care，2009，24(4)：625．

［8］ 李慶興，金益輝，王邦松，等．2007年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測［J］．中國感染與化療雜志，2009，9(3)：193．