王 旭，張志彬，賈芙蓉，楊 宏 (中國人民解放軍第二零八醫(yī)院神經(jīng)介入科，吉林 長春 130062)

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，為腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死和腦軟化。通過超早期溶栓和腦神經(jīng)保護(hù)等措施使部分患者的神經(jīng)功能得到良好的恢復(fù)，但多數(shù)患者不能在有效時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有一大部分(50% ～70%)患者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重后遺癥。大量動物實驗證實各種干細(xì)胞治療腦梗死模型后其行為神經(jīng)功能均有所改善，這使臨床應(yīng)用干細(xì)胞治療腦梗死成為可能。有臨床報道自體BMSCs移植后患者癥狀有效緩解，功能明顯改善，預(yù)后觀察良好，且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)［1］?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月～2010年6月解放軍二零八醫(yī)院收治的腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)和頭部CT、MRI確診，均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;②首次發(fā)病，發(fā)病時間在1～2個月之間，病情穩(wěn)定的患者;③患者知情同意，排除合并癲癇腫瘤等病例。

全部120例患者，男74例，女46例;年齡36～73歲;平均56.3歲;隨機分為干細(xì)胞移植組和對照組，每組60例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比例、發(fā)病部位、病情輕重等差異均無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。末次發(fā)病至接受BMSCs時間為大于1個月，平均35.6天。所有患者采用介入技術(shù)一次性移植BMSCs。

1.2 方法：對照組患者給予拜阿司匹靈100 mg，1片/d;阿托伐他汀 20 mg，1 片/d，普羅布考片片 0.75 mg，2 次/d，連用1個月。

移植組需家屬或患者簽署干細(xì)胞治療知情同意書及介入移植術(shù)同意術(shù)，同時需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150 μg，1次/d，皮下注射，連用3～5 d，待血常規(guī)白細(xì)胞升至30×109/L左右后可抽取自體骨髓。醫(yī)生在嚴(yán)格無菌狀態(tài)下采用局部麻醉通過骨穿抽取自體骨髓200 ml(枸櫞酸鈉抗凝)。在超凈工作臺內(nèi)將自體骨髓加入至干細(xì)胞提取專用試劑盒中，應(yīng)用寧夏中聯(lián)達(dá)生物有限公司的骨髓、臍帶血處理試劑盒，經(jīng)過去除紅細(xì)胞、離心、提取、清洗等步驟，獲得細(xì)胞懸液。然后采用流式細(xì)胞儀監(jiān)測法，并進(jìn)行計數(shù)。原則上在一定范圍內(nèi)一次干細(xì)胞的數(shù)量越多效果越好。但由于來源受限，本組患者一般每次細(xì)胞數(shù)在(1～2)×108個左右。

1.3 功能測評：采用國際通用的功能獨立行評測(FIM)評分方法，于患者治療前、治療后1個月、6個月進(jìn)行評定。主要評價6個方面的能力：生活自理能力、活動能力、行動能力、理解交流能力、括約肌控制能力、社會認(rèn)識能力，分值越高表示功能獨立性好。最高分126分(運動功能評分91分，認(rèn)知功能評分35分)，最低分18分。主要觀察指標(biāo)：腦梗死患者干細(xì)胞治療前、后功能獨立性評定量表評分。

2 結(jié)果

2.1 參與者數(shù)量分析：納入患者120例，全部進(jìn)入結(jié)果分析。

2.2 腦梗死患者干細(xì)胞治療前、治療后功能獨立性評分：移植組60例治療前FIM評分為(25.3±6.6)，治療后1個月評分為(72.3±7.2)(P＜0.01)，6個月評分為(94.8±7.4)(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組治療前評分為(24.9±7.2)，治療后1個月(37.3±5.3)(P＜0.05)，治療后6個月(70.4±3.1)分(P＜0.01)。與對照組相比，移植組治療后1個月、6個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 不良反應(yīng)：本組未出現(xiàn)發(fā)熱、栓塞等不良反應(yīng)。

表1 各組患者治療前后功能獨立性評定量表評分的比較(±s)

表1 各組患者治療前后功能獨立性評定量表評分的比較(±s)

注：與治療前相比，①P＜0.05，②P＜0.01;與對照組相比，③P＜0.05，④P ＜0.01

組別 治療前 治療后1個月 治療后6個月對照組 24.9±7.2 37.3±5.3① 70.4±3.1②移植組 25.3±6.6 72.3±7.2③④ 94.8±7.4③④

3 討論

本組采用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞介入移植方法治療腦梗死的臨床療效和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，結(jié)果：移植組60例在治療前FIM評分為(25.3±6.6)，治療后1個月評分為(72.3±7.2)(P＜0.01)，6個月評分為(94.8±7.4)(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組治療前評分為(24.9±7.2)，治療后1個月(37.3±5.3)(P＜0.05)，治療后6個月70.4±3.1分(P＜0.01)。與對照組相比，移植組治療后1個月、6個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)果表明：自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞介入移植腦梗死是安全有效的。

自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療腦梗死的機制可能如下：①細(xì)胞替代學(xué)說：干細(xì)胞可直接分化為受損的神經(jīng)組織進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)重建［3－4］;②神經(jīng)保護(hù)學(xué)說：干細(xì)胞和受損的腦組織相互作用，分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子以對抗細(xì)胞凋亡、增強神經(jīng)萌芽、突觸發(fā)生、神經(jīng)傳遞、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放［5－7］;③血管發(fā)生學(xué)說：募集血循環(huán)中的內(nèi)皮祖細(xì)胞歸巢和促進(jìn)新生血管形成，血管發(fā)生和生成與提高神經(jīng)恢復(fù)密切相關(guān)［8］。

目前，可選擇的BMSCS移植途徑有許多種，主要右靜脈、動脈、腦實質(zhì)內(nèi)等，靜脈移植途徑方便，對患者無明顯損傷，但易出現(xiàn)靜脈栓塞或肺栓塞可能。腦實質(zhì)內(nèi)移植一般通過立體定向方法，在頭CT下定位后，頭皮下鉆孔將干細(xì)胞送至腦組織局部，病灶區(qū)干細(xì)胞濃度高，易收到好的療效，但操作有侵入性，不易被接受。動脈移植或介入移植，是在股動脈穿刺、動脈導(dǎo)管在DSA數(shù)字剪影下將導(dǎo)管超選入病灶局部，將干細(xì)胞送至病灶局部。此方法對患者無損傷，干細(xì)胞不通過靜脈途徑，直接在病灶周圍發(fā)揮作用，能使有限的干細(xì)胞發(fā)揮最大的療效，且?guī)缀鯚o栓塞的危險，療效肯定。本研究60例移植患者均取得較好療效。

自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞取自自體骨髓，無免疫反應(yīng)及倫理道德等問題，只要在骨髓穿刺及干細(xì)胞提取時注意無菌操作，可將感染降到最低，本組患者無一例感染。

自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療腦梗死安全可靠，但何時移植療效最好，目前尚無定論，仍需大樣本臨床比較。

［1］ 孟憲國，朱士文，高華，等．自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療腦梗死6個月隨訪［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(32)：6374．

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379．

［3］ Skvortsova VI，Gubskiy LV，Tairova RT，et al．Use of bone marrow mesenchymal(stromal)stem cells in experimental ische-mic stroke in rats［J］．Bull Exp Biol Med，2008，145(1)：122．

［4］ Shen LH，Li Y，Chen J，et al．Therapeutic benefit of bone marrow stromal cells administered 1 month after stroke［J］．J Cereb Blood Flow Metab，2007，27(1)：6．

［5］ Deng YB，Ye WB，Hu ZZ，et al．Intravenously administered BMSCs reduce neuronal apoptosis and promote neuronal proliferation through the release of VEGFafter stroke in rats［J］．Neurol Res，2010，32(2)：148．

［6］ Qu R，Li Y，Gao Q，et al．Neurotrophic and growth factor gene expression profiling of mouse bone marrow stromal cells induced by ischemic brain extracts．Neuropathology，2007，27(4)：355．

［7］ Lindholm D．Neurotrophic factors and neuronal plasticity：Is there a link［J］．Adv Neurol，73：1．

［8］ Krupinski J，Stroemer P，Slevin M，et al．Three dimensional structure and survival of newly formed blood vessels after focal cerebral ischemia［J］．Neuroreport，2003，14(8)：1171．