程秋蓉，向 敏，陳民敬，毛 英，張鈺華 (.吉首大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 吉首 6000;.吉首大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，湖南 吉首 6000;.吉首大學第一附屬醫(yī)院病理科，湖南 吉首 6000;.吉首大學醫(yī)學院，湖南 吉首6000)

胎膜早破(PROM)為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因與炎性反應因素有關，如細菌、真菌、支原體、衣原體等，破膜后，增加上行感染機會，導致絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染、肺炎、胎兒窘迫、窒息、敗血癥等。感染與胎膜早破的發(fā)生發(fā)展互為因果，伴發(fā)亞臨床絨毛膜羊膜炎時大多數(shù)無臨床癥狀，在亞臨床感染期間不易被發(fā)現(xiàn)，難以在早期診斷，既往利用羊水細菌培養(yǎng)及產(chǎn)后胎盤胎膜病理檢查診斷宮內(nèi)感染，無法在早期診斷，對于指導臨床處理意義不大。因此，臨床需要尋找用于識別胎膜早破孕婦亞臨床感染的檢測指標。筆者通過檢測胎膜早破孕婦母血、胎膜組織中MMP－9、IL－6的表達水平，探討其與胎膜早破、亞臨床絨毛膜羊膜炎的相關性，探索預測和診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的可行性的生物學指標，以選擇適宜時機終止妊娠，對于改善母兒預后具有重要意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月～2012年12月就診于我科的胎膜早破孕婦42例為試驗組，其中早產(chǎn)胎膜早破27例，足月胎膜早破15例，年齡20～41歲，距分娩時間4 h～33 d，孕周26周～40+5周，除有高血壓、心臟病、糖尿病、腎炎、肝炎、腫瘤等病史及因雙胎、頭盆不稱、胎位異常、機械性損傷等原因引起的胎膜早破，所有試驗組產(chǎn)后胎膜組織均送病理檢測，分為絨毛膜羊膜炎組和非絨毛膜羊膜炎組。隨機選取同期住院，正常妊娠無胎膜早破的未臨產(chǎn)且行剖宮產(chǎn)分娩的婦女30例為對照組，平均妊娠時間(38.5±1.2)孕周，平均年齡(25.8±3.2)歲，胎膜病理檢查排除絨毛膜羊膜炎。所有病例取血前均未應用抗生素及保胎藥物，均無感染征象。

1.2 研究方法：所選病例入院后取肘靜脈血5 ml，室溫靜置1 h后離心取血清，－20℃冰箱保存待測。采用雙抗體夾心ABC－酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)方法檢測血清MMP－9、IL－6。產(chǎn)后取胎膜破口邊緣處胎膜2 cm×2 cm，10%甲醛固定，石蠟包埋切片厚4 μm，HE染色后光鏡檢查。采用免疫組化法(SP法)檢測胎膜組織MMP－9、IL－6的表達，試劑盒均為武漢博士德生物工程有限公司產(chǎn)品。檢測時均嚴格按試劑盒說明操作。

1.3 統(tǒng)計學處理：所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，采用t檢驗，方差分析及多元逐步回歸分析。

2 結果

2．1 胎膜早破孕婦血清IL－6、MMP－9水平變化結果表明，胎膜早破孕婦血清IL－6、MMP－9水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.005)，見表1。同時，經(jīng)多元逐步回歸分析，母血中IL－6、MMP－9是反映絨毛膜羊膜炎的主要相關因素。胎膜早破孕婦中絨毛膜羊膜炎組的血清IL－6、MMP－9水平明顯高于非絨毛膜羊膜炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.005)，見表 2。

表1 胎膜早破孕婦(試驗組)與對照組母血IL－6、MMP－9水平變化(x ± s，pg/ml)

表2 母血IL－6、MMP－9水平變化與絨毛膜羊膜炎的關系(x ± s，pg/ml)

2.2 根據(jù)ROC曲線分析，母體血清MMP－9濃度為82.97 pg/ml時，預測絨毛膜羊膜炎的敏感性81%。特異性50%，IL－6濃度為46.38 pg/ml時，預測絨毛膜羊膜炎的敏感性85%，特異性為73%。

2.3 所有研究對象均取胎膜破口邊緣處胎膜檢測MMP－9、IL－6的表達，MMP－9、IL－6均陽性著色于羊膜上皮細胞的胞漿內(nèi)(見圖1和圖2)，試驗組MMP－9、IL－6的陽性表達率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。胎膜早破組42例胎膜病檢，發(fā)現(xiàn)組織學絨毛膜羊膜炎26例，鏡下見胎膜均有不同程度的水腫、變性，有數(shù)量不等的中性粒細胞浸潤，個別出現(xiàn)壞死。絨毛膜羊膜炎組MMP－9、IL－6陽性率明顯高于非絨毛膜羊膜炎組，有顯著差異(P＜0.005)，見表4。

圖1 MMP－9的陽性表達

圖2 IL－6的陽性表達

表3 胎膜早破孕婦(試驗組)與對照組胎膜中IL－6、MMP－9表達結果比較(例)

表4 IL－6、MMP－9在絨毛膜羊膜炎胎膜中的表達水平(例)

3 討論

3.1 IL－6與胎膜早破、絨毛膜羊膜炎：細胞因子是一組多肽蛋白，主要因感染或免疫反應而激活免疫細胞和間質細胞合成。羊膜腔感染時，細菌及其代謝產(chǎn)物刺激絨毛膜蛻膜細胞發(fā)生炎癥反應，釋放IL－6、IL－8及腫瘤壞死因子等多種細胞因子，可在局部和全身發(fā)揮抗感染作用。L－6為炎性細胞因子，對中性粒細胞和免疫細胞具有活化作用，可調(diào)節(jié)白細胞與內(nèi)皮細胞的黏附過程，客觀地反映宮內(nèi)感染狀況。當妊娠合并絨毛膜羊膜炎時，機體對細菌及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生應答，分泌IL－6直接釋放入血、臍血、羊水中。羊水中的IL－6在宮內(nèi)激活中性粒細胞和彈性蛋白酶，破壞絨毛膜－蛻膜細胞外基質接觸面導致胎膜早破。Murtha等發(fā)現(xiàn)胎膜早破孕婦血清IL－6水平升高可預測無癥狀的宮內(nèi)感染［1］，對于診斷胎膜早破合并宮內(nèi)感染的敏感性為81%，特異性為99%，陽性預測值為96%，陰性預測值為95%。陸李霓等的研究顯示母血IL－6檢測早產(chǎn)亞臨床感染具有優(yōu)越性［2］。本研究中胎膜早破組42例，病檢發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎26例，發(fā)生率為61.9%(26/42)，表明宮內(nèi)感染與胎膜早破密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破孕婦血清IL－6水平及其在胎膜上的表達均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.005)。胎膜早破孕婦中絨毛膜羊膜炎組的血清IL－6水平明顯高于非絨毛膜羊膜炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.005)。胎膜早破孕婦母血IL－6預測絨毛膜羊膜炎的敏感度為85%，特異度為73%。

3.2 MMP－9與胎膜早破、絨毛膜羊膜炎：人的胎膜是由羊膜和絨毛膜組成的。胎膜的結構和膠原的含量決定胎膜的彈性和張力。胎膜的成分主要為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型膠原及其他成分如氨基酸聚糖、纖維結合素、彈性蛋白等，而Ⅳ型膠原是羊膜基底膜的主要成分。大量研究顯示基質金屬蛋白酶(Matrix metallop roteinases，MMPs)是一族能降解細胞外基質(Extracellularmatrix，ECM)中所有蛋白成分的內(nèi)源性酶，對細胞外基質中相應成分的降解，可調(diào)控細胞外基質含量和胎膜結構，引起胎膜組織結構的弱化，而導致胎膜早破的發(fā)生［3］。MMP－9是一種鋅依賴的蛋白水解酶，以無活性的酶原形式分泌?？稍谌梭w蛻膜、絨毛膜和羊膜產(chǎn)生。MMP－9屬于Ⅳ型膠原酶，主要降解Ⅳ型膠原、Ⅴ型膠原和彈性硬蛋白。膠原是細胞外基質的主要成分，其分解依賴于膠原酶的作用。MMP－9促進包括Ⅳ型膠原在內(nèi)的胞外基質的快速崩解引起細胞發(fā)生形態(tài)學變化和引發(fā)凋亡［4］。因此，在PROM中MMP－9起著重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破孕婦血清MMP－9水平及其在胎膜上的表達均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.005)。胎膜早破孕婦中絨毛膜羊膜炎組的血清MMP－9水平其在胎膜上的表達明顯高于非絨毛膜羊膜炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.005)。胎膜早破孕婦母血MMP－9預測絨毛膜羊膜炎的敏感度為81%，特異度為50%。

3.3 IL－6、MMP－9聯(lián)合檢測更有利于早期診斷和預測胎膜早破、合并亞臨床絨毛膜羊膜炎：MMP－9和IL－6在PROM的發(fā)病機制中起到相互關聯(lián)作用。感染或炎性反應過程中產(chǎn)生的細胞因子如IL－1，IL－6，IL－8等都能誘導MMPs的合成和活化［5－6］，從而引發(fā)胎膜早破。IL－6的升高使得胎膜增厚、水腫，間接影響MMP－9的表達及活性;反之，MMP－9水平的顯著升高，通過胎膜結構的變化，誘發(fā)IL－6直接進入胎盤。兩者相輔相成，促使胎膜早破的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測母血IL－6、MMP－9預測絨毛膜羊膜炎的敏感度、特異度分別提高為93%，91%，更有利于臨床早期診斷和預測胎膜早破、合并亞臨床絨毛膜羊膜炎。

［1］ Murtha AP，Greig PC，J immerson CE，et al．Maternal serum inter Leukin－6 concentrations in patientswith prettier premature rupture of membranes and evidence of infection．Am J Obstet Gynecol，1996，175(4)：966．

［2］ 陸李霓，鄭楚鑾，徐小燕，等．母血白細胞介素－6與早產(chǎn)亞臨床絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)兒預后的關系［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(1)：37．

［3］ Fromowitz FB，Viola MV，Chao S，et al Ras p21 expression in the progression of breast carcinoma［J］．Hum Pathol，1987，18(8)：1268．

［4］ Lei H，Kalluri R，F(xiàn)urth EE，et al．Rat amnion type Ⅳ collagen composition and metabolism：implications for membrane break－ down．Biol Reprod，1999，60(1)：176．

［5］ Zaga－ Clave Uina V，Merehant－ Larios H1Differential secretion ofmatrix metallop roteinase－2 and－9 after selective infection with group B strep tococci in human fetal membranes［J］．J Soe Gyneeol Inves－ tig，2006，13(4)：271．

［6］ Sadowsky DW，Adams KM，GravettMG，et al1Preterm labor is in2 duced by intraamniotic infusions of interleukin－l beta and tumor necrosis factor－alpha but not by interleukin－6 or interleukin － 8 in a nonhuman p rimate mode［J］．Am J Obstet Gyneeol，2006，195(6)：1578．