田逸俊 褚倩 陳元

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）作為全球癌癥相關(guān)死亡率最高的惡性腫瘤之一，其療效預(yù)測(cè)指標(biāo)和預(yù)后因子尚未明確。以各種腫瘤信號(hào)通路為靶點(diǎn)的靶向治療在NSCLC的綜合治療中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用，其中抗腫瘤血管生成藥物（貝伐珠單抗、血管內(nèi)皮抑素）在臨床應(yīng)用中所展現(xiàn)出來(lái)的作用有目共睹。血小板源生長(zhǎng)因子（platelet derived grow factor, PDGF）作為重要的促血管生成通路，其作用也越來(lái)越多地被人們了解。本文將對(duì)PDGF通路在NSCLC的診斷、治療以及預(yù)后等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PDGF與腫瘤信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路

1.1 PDGF及其受體 PDGF由四種多肽鏈A、B、C、D以二硫鍵形成二聚體結(jié)構(gòu)，即可形成PDGF-AA、PDGF-BB、PDGF-CC、PDGF-DD，此外，A鏈和B鏈還可形成異源的二聚體，即PDGF-AB，因此目前發(fā)現(xiàn)的PDGF有五種二聚體形式[1]編碼以上四條肽鏈的基因分別位于染色體7q22、22q13、4q31和11q22[2]。血小板源生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）包括亞單位α和β，每個(gè)亞單位由胞外配體結(jié)合區(qū)，跨胞膜區(qū)和胞內(nèi)酪氨酸激酶活性結(jié)構(gòu)區(qū)組成。正常狀態(tài)下PDGFR亞單位以單體或疏松結(jié)合二聚化形式存在于胞膜表面，PDGF與PDGFR結(jié)合時(shí)，兩種亞單位連結(jié)為穩(wěn)定二聚化形式（αα、αβ、ββ），進(jìn)而發(fā)生磷酸化反應(yīng)，產(chǎn)生生理效應(yīng)，α亞單位和PDGF的A、B、C鏈親和力較高，β亞單位和PDGF的B、D鏈親和力較高[3]。

1.2 PDGF涉及多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路 分泌形式的PDGF與靶細(xì)胞表面PDGFR結(jié)合以后，使PDGFR發(fā)生二聚化，進(jìn)而激活受體的胞內(nèi)酪氨酸位點(diǎn)磷酸化，磷酸化的酪氨酸位點(diǎn)又與胞內(nèi)某些信號(hào)分子通路的SH2結(jié)構(gòu)域相互作用，使這些通路被激活。上述胞內(nèi)信號(hào)分子包括：酪氨酸激酶Src亞族、磷脂酶C（PLC-γ）、磷脂酰肌醇-3激酶（PI3-K）、GTP酶活化蛋白（RAS-GAP）、生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（Grb2）、酪氨酸特異磷酸酶（Syp）、Src同源物與交聯(lián)蛋白（Shc）、適應(yīng)蛋白（Crk）以及非受體酪氨酸激酶家族（Src）等[2]。這些信號(hào)分子介導(dǎo)胞質(zhì)內(nèi)復(fù)雜的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而作用于細(xì)胞核膜上絲蘇氨酸殘基位點(diǎn)，導(dǎo)致多種基因調(diào)節(jié)蛋白磷酸化，影響轉(zhuǎn)錄水平的基因表達(dá)，最終發(fā)揮促細(xì)胞生長(zhǎng)、遷移、自我修復(fù)[3]以及上皮間葉轉(zhuǎn)化[4]等生物效應(yīng)。PDGF和PDGFR結(jié)合方式及其下游通路見圖1。

2 PDGF與NSCLC

2.1 PDGF及其受體在NSCLC中的表達(dá) PDGF通路在神經(jīng)膠質(zhì)瘤中的自分泌和旁分泌環(huán)途徑最早被Hermanson等[5]發(fā)現(xiàn)。此后Vignaud等[6]對(duì)64例病理確診為NSCLC患者肺癌組織與8例非腫瘤病變患者的肺組織進(jìn)行了病理分析對(duì)比：發(fā)現(xiàn)約1/3的NSCLC患者肺癌細(xì)胞PDGF表達(dá)增高，1/2的NSCLC患者肺癌細(xì)胞PDGFR表達(dá)增高，僅有1/6的NSCLC患者肺癌細(xì)胞同時(shí)有PDGF及其受體的共同增高；大部分NSCLC患者的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumorassociated macrophage, TAM）都有PDGF的表達(dá)增高，且TAM多分布于瘤體的外圍區(qū)域；間葉細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在病例組和對(duì)照組中都有PDGFR的表達(dá)，但無(wú)因子的表達(dá)；腫瘤細(xì)胞和間葉細(xì)胞的DNA復(fù)制速度加快。由此Jean等認(rèn)為NSCLC中由腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞分泌的PDGF雖然直接刺激腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用有限，但對(duì)腫瘤間質(zhì)的旁分泌刺激作用更有力。另外，Tsao等[7]在肉瘤樣NSCLC與對(duì)照組NSCLC的免疫組化對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，肉瘤樣NSCLC具有更高的PDGFR-β的拷貝數(shù)和免疫組化計(jì)分。由上述病理結(jié)果我們可認(rèn)為，肉瘤樣NSCLC中PDGFR的高表達(dá)與PDGF主要調(diào)節(jié)間質(zhì)細(xì)胞增殖的功能是一致的。腫瘤間質(zhì)是腫瘤細(xì)胞穩(wěn)定存活于宿主的直接物質(zhì)基礎(chǔ)，由非腫瘤組織，如腫瘤血管、炎性細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、胞外基質(zhì)等構(gòu)成，為腫瘤細(xì)胞提供血液供應(yīng)、基質(zhì)骨架，同時(shí)也是機(jī)體和腫瘤發(fā)生免疫反應(yīng)的場(chǎng)所[8]。PDGF通路通過上述多種胞內(nèi)促增殖信號(hào)促進(jìn)腫瘤間質(zhì)，尤其是腫瘤周圍血管和淋巴管的生長(zhǎng)，從而對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)起促進(jìn)作用[9,10]。

圖 1 PDGF及其受體結(jié)合方式，以及下游主要信號(hào)通路示意圖Fig 1 Binding pattern of PDGF, PDGFR and the main signal pathway in the downstream. PDGF: platelet derived grow factor.

表 1 Sunitinib單藥以及聯(lián)合靶向藥物治療NSCLC臨床試驗(yàn)匯總Tab 1 The clinical trials of sunitinib administrated alone or in combined with TKIs in NSCLC

2.2 PDGF及其受體對(duì)NSCLC預(yù)后的影響 影響肺癌預(yù)后的因素多種多樣，Andersen等[11]對(duì)于接受術(shù)后放療的患者腫瘤組織促血管標(biāo)志物和預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在多因素分析中，腫瘤細(xì)胞表達(dá)PDGF是獨(dú)立的不良預(yù)后因素。Donnem等[12]對(duì)NSCLC腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞（包括內(nèi)皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等）中PDGF及其受體和疾病相關(guān)生存率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，NSCLC腫瘤細(xì)胞中PDGF-B和PDGFR-β的高表達(dá)和不良預(yù)后相關(guān)，而腫瘤間質(zhì)中PDGF-A的高表達(dá)則和良好預(yù)后相關(guān)，提示間質(zhì)細(xì)胞中的這種現(xiàn)象可能與高水平PDGF-A能在某種程度上激活適應(yīng)性免疫有關(guān)。Donnem等[13]也發(fā)現(xiàn)不同的促血管生成通路在不同分期腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移中所起的作用并不相同，即腫瘤細(xì)胞中VEGF-A/VEGFR-2和VEGFR-3跟T2a期（3 cm＜Φ≤5 cm）NSCLC患者預(yù)后有關(guān)，PDGF-B跟T2b期（5 cm＜Φ≤7 cm）NSCLC患者預(yù)后有關(guān)。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，腫瘤細(xì)胞PDGF-B的表達(dá)和淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議：Cao等[14]發(fā)現(xiàn)PDGF-BB在體內(nèi)能有效促進(jìn)腫瘤淋巴管的生成，使表達(dá)PDGF-BB的鼠類纖維肉瘤淋巴管生成增加，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增多，張楠[15]、林文俐[16]等的研究也支持了Cao的結(jié)論。而Donnem等[17]則發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞PDGF-AA的表達(dá)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，和預(yù)后關(guān)系不明確，PDGF-B（PDGF-BB或PDGF-AB）和VEGFR-3的共表達(dá)和不良預(yù)后有關(guān)，和淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系不明確。鄭慶峰等[18]通過對(duì)205例NSCLC患者手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，認(rèn)為PDGFR與VEGFR-3可能存在某種內(nèi)在聯(lián)系。吳麗娜等[19]則發(fā)現(xiàn)PDGF-B/PDGFR-α自分泌刺激環(huán)可能在NSCLC的發(fā)生中起重要作用，且陽(yáng)性表達(dá)與疾病的分期呈正相關(guān)。

2.3 PDGF通路與肺癌治療

2.3.1 靶向治療 在對(duì)733例NSCLC腫瘤樣本的染色體分析中，Ramos等[20]發(fā)現(xiàn)其中31例樣本的染色體4q12有頻繁的擴(kuò)增，且4q12片段中一個(gè)長(zhǎng)約600 kb的區(qū)域明顯地增加，此區(qū)域基因負(fù)責(zé)編碼PDGFRA及與其緊密相關(guān)的受體酪氨酸激酶Kit；體外實(shí)驗(yàn)[21]對(duì)六種肺癌細(xì)胞系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)NCI-H1703肺鱗癌細(xì)胞系高表達(dá)PDGFRA，并且對(duì)sunitinib和imatinib兩種藥物的單藥治療敏感，而sunitinib和imatinib兩種靶向藥物都對(duì)PDGF通路有抑制作用。這些結(jié)果表明，NSCLC中存在PDGF通路活化的現(xiàn)象，雖然NSCLC表達(dá)PDGF通路的比率并不高，但鱗癌細(xì)胞系NCI-H1703對(duì)于PDGF通路的依賴性提示其在鱗癌中可能存在的驅(qū)動(dòng)作用。在臨床方面，以PDGF通路為靶點(diǎn)之一的小分子酪氨酸激酶抑制劑sunitinib單藥在晚期NSCLC中的抗瘤活性已得到證實(shí)，Socinski等[22]在一項(xiàng)多中心II期臨床試驗(yàn)中，使用sunitinib單藥（4/2 50 mg qd）治療63例鉑類治療失敗的晚期NSCLC患者，部分緩解率為11.1%，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為12.0周，中位總生存時(shí)間為23.4周。Scagliotti等[23]主持的一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)則比較了sunitinib聯(lián)合厄洛替尼的方案和厄洛替尼單藥在960例復(fù)發(fā)的晚期NSCLC患者中的療效差別，證明雖然聯(lián)合方案沒有提高總生存時(shí)間，但卻能延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和提高反應(yīng)率。結(jié)合Ramos的研究和上述單藥治療晚期NSCLC患者的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，雖然PDGF通路在NSCLC中的突變發(fā)生率較低，但在臨床研究中，以PDGF為靶點(diǎn)的分子靶向治療仍在NSCLC的治療中占有一席之地；同時(shí)也必須認(rèn)識(shí)到sunitinib的抗腫瘤血管生成活性并非完全由抑制PDGF通路產(chǎn)生，即VEGF仍然是目前抗血管治療的重要靶點(diǎn)（表1）。

表 2 Imatinib及sunitinib聯(lián)合化療治療NSCLC臨床試驗(yàn)匯總表Tab 2 The clinical trials of sunitinib or imatinib administrated in combined with chemotherapy in NSCLC

2.3.2 化療 腫瘤間質(zhì)內(nèi)液壓（interstitial fluid pressure, IFP）指實(shí)體腫瘤內(nèi)部組織和液體共同產(chǎn)生的通常高于正常組織的壓強(qiáng)。升高的IFP影響化療藥物向腫瘤內(nèi)部的運(yùn)輸過程。PDGF通路在調(diào)控IFP過程中起著重要作用。Kristian Pietras等[24]發(fā)現(xiàn)imatinib在鼠類腫瘤模型中增強(qiáng)了泰素和5-Fu的抗腫瘤作用。Bertino等[25]在鼠類移植物的實(shí)驗(yàn)中證明imatinib在體外以及體內(nèi)均能增加吉西他濱對(duì)于惡性間皮瘤的作用，聯(lián)合治療較單藥能明顯抑制腫瘤生長(zhǎng)、延長(zhǎng)荷瘤鼠的生存時(shí)間。Vlahovic等[26]在NSCLC的移植瘤實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)imatinib能增加腫瘤中脂質(zhì)體阿霉素的濃度，并且能增強(qiáng)多西他賽的抑瘤作用。Zhang等[27]的研究則發(fā)現(xiàn)在體外對(duì)肺腺癌細(xì)胞系A(chǔ)549使用imatinib單藥處理可以產(chǎn)生劑量依賴的細(xì)胞生長(zhǎng)抑制，且imatinib可通過抑制PDGFR-α的磷酸化增強(qiáng)順鉑對(duì)A549細(xì)胞的殺傷作用。雖然基礎(chǔ)研究中觀察到抑制PDGF通路對(duì)化療所產(chǎn)生的獲益，但是PDGF抑制劑在為數(shù)不多的臨床試驗(yàn)中的表現(xiàn)卻不令人滿意。Tsao等[28]的一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)，入選了22例有轉(zhuǎn)移的NSCLC患者和7例化療耐藥的頭頸鱗狀細(xì)胞癌患者，均給予多西他賽（每3周1次，60 mg/m2）和imatinib（每天400 mg）的治療，兩部分試驗(yàn)均在早期因療效差或明顯的毒副作用而提前關(guān)閉，Tsao認(rèn)為泰素類藥物和imatinib之間可能存在潛在的拮抗關(guān)系，認(rèn)為今后對(duì)于聯(lián)合紫杉醇類藥物和imatinib的方案（尤其是同時(shí)給藥方案）的研究應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。Bauman等[29]對(duì)34例70歲以上晚期NSCLC患者給予泰素（90 mg/m2d3, 10, 17 Q28d）和脈沖劑量imatinib（圍繞每次泰素注射前后，即600 mg/d d1-4, 8-11, 14-18）的治療，達(dá)到了32%的總有效率，但中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和中位總生存時(shí)間無(wú)改善。Camidge等[30]在sunitinib聯(lián)合培美曲塞加順鉑方案治療晚期惡性實(shí)體瘤的I期試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)給予兩周sunitinib（37.5 mg, qd），間歇1周（2/1組），并每3周行培美曲塞（500 mg/m2）加順鉑（75 mg/m2）化療的方案達(dá)到了最大耐受劑量，且使用中因累積的骨髓毒性仍需減少劑量，試驗(yàn)中NSCLC患者所能達(dá)到的最好的療效為穩(wěn)定。Chow等[31]也進(jìn)行了一項(xiàng)sunitinib聯(lián)合培美曲塞治療晚期實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)，由于去掉了順鉑這種藥物，每日持續(xù)37.5 mg sunitinib可被患者耐受。在21例NSCLC患者中，有4人獲得了部分有效的結(jié)果。Reck等[32]則在GP（吉西他濱1,000 mg/m2，順鉑 80 mg/m2）方案中聯(lián)合sunitinib治療28例NSCLC患者，可評(píng)估的20例患者中共有5例達(dá)到部分有效的治療效果。這些試驗(yàn)提示我們，要從兩方面認(rèn)識(shí)PDGF通路在抗腫瘤治療的作用：一方面要承認(rèn)抑制PDGF通路所產(chǎn)生的明顯減低IFP的作用，改善了化療藥物分布，從而提高對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷，另一方面也要注意到正常組織也會(huì)因此接受到更大劑量的化療藥物，導(dǎo)致毒性的累積。只有充分了解患者腫瘤細(xì)胞及其間質(zhì)PDGF及其受體的表達(dá)，探索更合理的給藥方法，才可能使治療效應(yīng)提升，毒副作用降低（表2）。

2.3.3 PDGF通路與肺癌的放療 Holdhoff等[33]在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)放療前給予imatinib處理能增強(qiáng)射線對(duì)膠質(zhì)瘤細(xì)胞（RS-1）的殺傷作用，且這種作用主要是由于PDGFR的抑制介導(dǎo)的。D'Amico等[34]使用sunitinib處理鼠移植膠質(zhì)瘤模型后再給予低劑量照射的聯(lián)合方法，較單獨(dú)使用兩種治療手段，能更有效抑制腫瘤生長(zhǎng)；高劑量照射下加用sunitinib產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。盡管這種聯(lián)合治療能明顯抑制腫瘤的生長(zhǎng)，但動(dòng)物的生存時(shí)間并沒有改善。Sennino等[10]認(rèn)為在腫瘤細(xì)胞中VEGF通路主要控制腫瘤血管密度而不影響周細(xì)胞密度，而PDGF通路則涉及募集周細(xì)胞而不影響血管密度。周細(xì)胞（pericyte）是一類與毛細(xì)血管具有密切關(guān)系的血管外平滑肌樣細(xì)胞，參與維持血管密度，血管生成和血管重塑等過程，其募集和分化需要PDGF的調(diào)控和參與[35]。抑制PDGF通路則會(huì)減少周細(xì)胞的募集，從而抑制腫瘤血管的自我修復(fù)，增強(qiáng)電離輻射對(duì)腫瘤的殺傷作用。另一方面，抑制PDGF通路在新奇的放射免疫療法中也表現(xiàn)出神奇的增效作用。其原理在于拮抗PDGF致腫瘤組織間質(zhì)液壓下降而導(dǎo)致免疫放療藥物更多地被攝入至實(shí)體腫瘤細(xì)胞，從而增強(qiáng)療效。Baranowska-Kortylewicz等[36]以結(jié)腸腺癌細(xì)胞系LS174T的裸鼠移植物為對(duì)象，發(fā)現(xiàn)同時(shí)使用免疫放療藥物和STI571較單獨(dú)使用兩者能更有效抑制腫瘤生長(zhǎng)，同樣的結(jié)論在胰腺癌和前列腺癌中重復(fù)。由此可見，體外條件下PDGF通路因其獨(dú)特的修復(fù)血管作用及降低腫瘤間質(zhì)液壓作用而使腫瘤細(xì)胞對(duì)放療和免疫放療過程抵抗，抑制這一通路也取得了一定的放療增效的結(jié)果。然而，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)甚至人體試驗(yàn)中，抑制這一通路所產(chǎn)生的副作用，以及在肺癌細(xì)胞中的增效作用具體如何，仍需要更多的實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

3 展望

隨著抗血管生成類藥物（貝伐珠單抗、恩度等）越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，耐藥現(xiàn)象的發(fā)生也越來(lái)越頻繁。抑制VEGF通路這一處于中心地位的血管生成通路，勢(shì)必導(dǎo)致人體中其它血管生成通路的激活，削弱抑制VEGF所產(chǎn)生的抗血管生成作用。PDGF通路在肺癌發(fā)生發(fā)展中直接促腫瘤生長(zhǎng)、促進(jìn)腫瘤血管生成的作用，以及PDGF靶向藥物單藥或聯(lián)合常規(guī)肺癌治療手段中可能發(fā)揮的治療效應(yīng)，都需要更多的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)來(lái)闡明，從而為設(shè)計(jì)新型的抗腫瘤藥物提供理論基礎(chǔ)。