北京大學腫瘤醫(yī)院 付浩 編譯

中國胸腺瘤協(xié)作組 全體成員 審校

中國胸腺瘤協(xié)作組成員單位：上海交通大學附屬胸科醫(yī)院：方文濤（胸外科）、谷志濤（胸外科），王常祿（放療科），張杰（病理科）；復旦大學附屬中山醫(yī)院：譚黎杰（胸外科）；華山醫(yī)院：龐烈文（胸外科）；同濟大學附屬肺科醫(yī)院：陳崗（病理科）；中山大學附屬腫瘤醫(yī)院：傅劍華（胸外科）；鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院：李印（胸外科）；青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院：沈毅（胸外科）；天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院：于振濤（胸外科）；四川省腫瘤醫(yī)院：韓泳濤（胸外科）；北京大學附屬第三醫(yī)院：閆天生（胸外科）；北京大學附屬腫瘤醫(yī)院：曹登峰（病理科），陳克能（胸外科），付浩（胸外科）（通訊作者：陳克能，E-mail: chenkeneng@bjmu.edu.cn；方文濤，E-mail: vwtfang@hotmail.com）

目前，胸腺惡性腫瘤治療方案大多是根據(jù)術后病理確定，然而，多數(shù)臨床治療決策需要在術前通過活檢小標本的病理報告來制定。所以，術前活檢小標本的正確獲取和病理解讀對治療決策的制定顯得非常重要[1]。這些標本包括細針活檢標本，帶芯穿刺活檢標本和手術切取活檢標本[2-7]。由于胸腺腫瘤的病理診斷對組織的獲取方法和獲取量都有較高的要求，加之對病理的描述也沒有統(tǒng)一的標準，使得小標本在診斷胸腺瘤方面存在諸多問題。為此，ITMIG在病理科醫(yī)生和外科醫(yī)生回顧相關文獻和提出初步建議的基礎上，經(jīng)集體討論制定了活檢規(guī)范操作流程，提出了對縱隔腫物小活檢標本處理和病理報告的建議。旨在為術前患者的治療提供一個統(tǒng)一和具有循證醫(yī)學證據(jù)的方法；同時，將有利于全球數(shù)據(jù)之間的比較和開展合作研究，充分利用醫(yī)療資源。

1 縱隔腫物活檢方法的概述

縱隔腫瘤、囊腫或其它病變的病理標本獲取技術有X線透視、胸部超聲或CT引導下穿刺，胸腔鏡手術，前縱隔切開術和小切口開胸術或Chamberlain手術[1-7]?？偟膩碚f均較安全，發(fā)生氣胸、出血或其他并發(fā)癥的概率不到5%。但有報道認為肺門處腫物經(jīng)胸穿刺活檢發(fā)生氣胸的概率高達34%。縱隔囊腫活檢偶有感染的報道?；顧z后種植轉移僅限于極少數(shù)的個案報道[8,9]。位于前縱隔的腫瘤可行胸部B超或CT引導下細針抽吸活檢或帶芯穿刺活檢或小切口開胸手術活檢[2,3,6,8-17]。中縱隔腫瘤可行縱隔鏡活檢，或經(jīng)支氣管內(nèi)鏡超聲引導活檢，或經(jīng)食管超聲引導穿刺活檢[17]。后縱隔腫瘤可經(jīng)胸超聲或CT引導穿刺活檢，但多數(shù)情況下需要行VATS手術[18]。不同診斷方法的敏感性和特異性見表1[1-3,6,7,10-15,17,19-22]。

2 重視臨床和影像診斷與病理診斷相關的重要性

此處不討論縱隔腫瘤的鑒別診斷，但在活檢之前了解患者的年齡、性別、腫瘤位置和影像學表現(xiàn)有助于正確的病理診斷。例如，對于兒童或20歲-30歲的前縱隔腫瘤患者，鑒別診斷要考慮生殖細胞腫瘤、淋巴管瘤、霍奇金淋巴瘤和淋巴母細胞瘤。對于年齡較大的前縱隔腫瘤患者，鑒別診斷則應考慮胸腺瘤或其他胸腺上皮腫瘤[1]。發(fā)生在上縱隔的腫瘤常為甲狀腺起源。而成年人合并重癥肌無力的前縱隔腫瘤多為胸腺瘤。中縱隔的腫瘤和囊腫常發(fā)生在成年人，多為淋巴瘤、縱隔囊腫、轉移瘤、硬化性縱隔炎等。后縱隔腫瘤的鑒別診斷包括神經(jīng)源性腫瘤、胃腸源性囊腫等[1]?？v隔轉移瘤最常見的原發(fā)部位是肺。常見原發(fā)性縱隔腫瘤的好發(fā)部位和好發(fā)年齡見表2。

表 1 縱隔腫瘤活檢診斷的敏感性和特異性aTab 1 Sensitivity and Specificity of Mediastinal Biopsies for the Diagnosis of Mediastinal Lesionsa

3 常見活檢小標本的獲取和病理解釋

3.1 細針穿刺活檢

3.1.1 標本獲取的技術要求 關于縱隔活檢的操作目前還沒有專家共識或循證學證據(jù)的規(guī)范指南。多數(shù)研究報道，使用22G穿刺針的細針抽吸活檢能獲得較好的結果[2-7]。因此，建議細針抽吸活檢至少需用22G的穿刺針（表3）。

關于至少需要多少條組織才能獲得足夠細針抽吸活檢樣本，和應該制備多少張涂片和切片等問題，目前還沒有專家共識和循證醫(yī)學指南。建議行FNA時由病理學家或細胞技術員對獲取的組織進行現(xiàn)場實時病理評估，以確保獲得足夠的樣本用于診斷和研究[4,5]。但是，在臨床實踐中由于技術人員的短缺和其他的考量很難實現(xiàn)。3條活檢組織能夠制備足夠的涂片用于Diff-Quik，Papanicolau染色和各種免疫組化。一般來說，每條活檢組織應制備2張以上的涂片，并將剩余的組織浸泡在收集液中（如CYTORICH Red，Thermo Fisher Scientific,Pittsburgh, PA)以制備細胞塊。

細針穿刺（fine-needle aspiration, FNA）細胞學標本一般固定在95%的酒精中[4,5,7]。到底需要多少張涂片也還沒有統(tǒng)一的標準。對于大多數(shù)患者通常需要現(xiàn)場評估以確保獲得足夠的標本。如果沒有現(xiàn)場評估建議至少準備6張涂片（每條組織2張），多余部分浸泡在如前所述的收集液中或制備細胞塊。涂片通常用Diff-Quik、Papanicolau或HE染色，而細胞塊切片后可做HE染色、組織化學染色和免疫組化染色。對考慮惡性淋巴瘤的患者，其活檢標本應收集在相應的介質(zhì)中（如Roswell Park Memorial Institute media fluid）以行流式細胞儀檢查。

3.1.2 FNA活檢的病理解釋和報告 關于縱隔FNA活檢的報告還沒有循證醫(yī)學證據(jù)或?qū)＜夜沧R的指南[4,5,7]。病理醫(yī)生可選擇綜觀報告或敘述報告，但都應該說明標本量是否足夠，見表3。胸腺瘤FNA活檢對獲取組織量沒有定量標準，不像甲狀腺活檢可提供細胞或細胞簇數(shù)量。 細胞學檢查應結合臨床和影像學表現(xiàn)盡可能給出一個特異性診斷，所以報告中應提供相關的臨床信息[4,7]。當鑒別診斷中考慮惡性淋巴瘤可能性大時，細胞學報告中需包含免疫染色和流式細胞儀檢查的相關信息[22]。免疫組化有助于縱隔腫瘤FNA活檢的診斷。免疫標記角蛋白AE1/AE3可有助于判斷上皮性腫瘤是否來源于胸腺。免疫標記AFP、HCG、ALP和OCT3/4可有助于鑒別生殖細胞腫瘤與胸腺腫瘤?？v隔腫瘤診斷的各種免疫標記見表4。當病理醫(yī)生對縱隔FNA活檢診斷經(jīng)驗不足或?qū)μ厥庠\斷結果不確定時，建議與另一位有經(jīng)驗的同事或胸腺瘤病理專家共同閱片。由于很多縱隔腫瘤具有不均一的特征，加之獲得的組織量又非常有限，報告FNA活檢結果時須非常謹慎。FNA活檢通常不能準確診斷胸腺亞型和淋巴瘤的各種亞型，尤其應該避免用FNA活檢對胸腺瘤行WHO分類。

3.2 帶芯穿刺活檢

3.2.1 標本獲取的技術要求 19G號Trucut穿刺針常用于帶芯穿刺活檢[12,17,20]。18G號的Poin穿刺針在FNA和帶芯穿刺中都得到成功應用[12]?；谶@些結果，我們建議行經(jīng)胸帶芯穿刺活檢，至少得用19G穿刺針（表5）。

表 2 常見縱隔腫瘤的好發(fā)部位和好發(fā)年齡Tab 2 Common Mediastinal Lesions by Location and Age

表 3 縱隔腫瘤FNA活檢規(guī)范Tab 3 Policies Regarding FNA Biopsies of Mediastinal Lesions

表 4 縱隔腫瘤鑒別診斷的免疫組化標志物選擇Tab 4 Selected immunohistochemical markers used in the differential diagnosis of selected mediastinal lesions

表 5 縱隔腫物帶芯穿刺活檢規(guī)范Tab 5 Policies regarding needle core biopsies of mediastinal lesions

關于行帶芯經(jīng)胸穿刺活檢需要的最少組織條數(shù)目前還沒有統(tǒng)一的指南。對于大多數(shù)患者至少需要3條組織才能獲得足夠的標本，而且我們建議將這作為一個標準。帶芯穿刺活檢組織一般固定在福爾馬林中，切片后行HE染色，必要時可以做各種輔助的組織化學染色和免疫組化[16,18,21]。組織化學和免疫標記的種類和數(shù)量根據(jù)在活檢組織中的病理的發(fā)現(xiàn)來決定。

3.2.2 帶芯穿刺活檢的病理解釋和報告 關于縱隔帶芯穿刺活檢的報告目前還沒有循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識的指南[12,17,20]，病理醫(yī)生可根據(jù)喜好選擇綜觀報告或敘述報告。病理醫(yī)生應緊密結合影像學表現(xiàn)和臨床信息對活檢作出特異性診斷，而不僅僅是對鏡下表現(xiàn)的描述。然而，病理醫(yī)生也應該意識到，縱隔腫瘤尤其是胸腺瘤存在很大的異質(zhì)性，故應在報告的評論部分以一種簡短的討論形式向臨床醫(yī)生說明該診斷的潛在局限性。表4列舉了有助于縱隔帶芯穿刺活檢診斷的免疫標記物。當病理醫(yī)生對縱隔FNA活檢診斷經(jīng)驗不足，或?qū)μ厥庠\斷結果不確定時，建議與另一位有經(jīng)驗的同事或顧問共同閱片。報告帶芯穿刺活檢的結果時需十分謹慎。帶芯穿刺活檢通常不能準確區(qū)分胸腺瘤亞型和淋巴瘤亞型，因為這些腫瘤存在異質(zhì)性。所以不能依靠帶芯穿刺活檢診斷胸腺瘤的亞型。盡管沒有帶芯穿刺活檢診斷胸腺瘤亞型準確性的確切數(shù)據(jù)，但推測其準確性是有限的，因為需要對切除標本多部位取材檢查才能準確診斷[23-25]。

3.3 手術切除活檢

3.3.1 標本獲取的技術要求 與細針抽吸活檢或帶芯穿刺活檢相比，手術活檢（縱隔切開術，縱隔鏡，胸腔鏡手術，或小切口開胸術）能為病理醫(yī)生提供更大的標本[8]。但是，關鍵是要獲得足夠的有代表性的組織?？v隔腫物外科切取活檢常需要送檢冰凍病理[19]。由于冰凍切片流程中人工技術處理造成的假象，對準確診斷造成一定的阻礙。所以當術中討論時應提醒外科醫(yī)生該患者除冰凍切片外尚需要額外的福爾馬林或其它方法固定來最終驗證診斷（表6）。此外，對冰凍切片的結果報告要謹慎，尤其涉及到手術決策時[23]。

表 6 縱隔腫瘤手術切取活檢規(guī)范Tab 6 Policies regarding surgical incisional biopsies of mediastinal lesions

縱隔腫瘤的多點活檢在胸腺瘤的正確診斷中起著非常重要的作用。胸腺瘤的形態(tài)和亞型在腫瘤內(nèi)部可呈連續(xù)的不均一性，胸腺瘤和胸腺癌可混合存在一個腫瘤中。其它縱隔腫瘤也是如此，如生殖細胞腫瘤和胸腺內(nèi)分泌腫瘤可混合存在。經(jīng)多點活檢取材可以避免囊性退化區(qū)域或壞死區(qū)域?qū)υ\斷的影響。如果有可能尤其懷疑霍奇金淋巴瘤時應取體積為1立方厘米大小的縱隔腫瘤組織送流式細胞術檢查，多點活檢組織印片也有助于診斷。

3.3.2 切取活檢的病理解釋和報告 手術活檢標本的處理與其他手術病理標本是一樣的，但報告仍然建議將活檢結果按前面描述的那樣與影像學結果緊密聯(lián)系，當對病理結果不確定時，需要另外一位病理醫(yī)生重新閱片（表6）。

表面上，胸腺瘤的診斷似乎很簡單，但是，根據(jù)外科醫(yī)生和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的考慮，可能需要進行額外的免疫組織化學染色行進一步的鑒別診斷。每一個免疫組化的結果都暗含著特定不同的診斷和相應的外科或內(nèi)科治療方案：

1. 胸腺增生與胸腺瘤

2. 胸腺瘤的WHO分型

3. 胸腺瘤與胸腺癌

4. 胸腺瘤與胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

5. 胸腺癌的亞型，尤其小細胞癌

6. 胸腺上皮腫瘤與轉移或其他縱隔原發(fā)腫瘤。

免疫組化是解決這些問題的主要方法。如果常規(guī)的病理組織不能分類則需要足夠的10%的福爾馬林固定的診斷組織做免疫組化[1]。胸腺瘤是細胞角蛋白陽性的上皮增殖，網(wǎng)狀連接的上皮細胞間伴有不同程度的淋巴細胞浸潤。這些上皮細胞表達各種上皮抗原，包括CEA、Ber EP4、CD15和鈣網(wǎng)膜蛋白。胸腺瘤中的淋巴樣成分主要由T細胞構成，很少有B淋巴細胞，并且往往T細胞表型不成熟，表達CD3、CD5、CD43、CD1a、CD99、Tdt、CD10和Bcl2。需要引起注意的是，這些不成熟的表型可與正常胸腺、胸腺增生和淋巴母細胞淋巴瘤相重疊。根據(jù)胸腺瘤的上述特點及使用表4中列舉的免疫組化，可以處理這6個主要的問題。

一些臨床醫(yī)生可能根據(jù)WHO分類來制定治療方案。一般來說，A型胸腺瘤可反常表達CD20[26]。與其它類型胸腺瘤相比，B3型胸腺瘤可表達EMA、突變的P53蛋白，偶爾也表達CD5。胸腺瘤尤其是B3型胸腺瘤、胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和淋巴上皮樣胸腺癌常常通過形態(tài)即可鑒別。但對于一些疑難的病例免疫組化有助于診斷，CD5、CD117（尤其同時表達CD5和CD117）、CD70和突變型P53更常見于胸腺癌。Syn、CD56和嗜鉻粒蛋白更常見于神經(jīng)內(nèi)分泌癌。代表增殖活性的Ki-67在胸腺癌的表達明顯高于胸腺瘤。值得注意的是，淋巴樣細胞胸腺瘤Ki-67可表現(xiàn)為強陽性，此時，有必要檢查上皮成分與淋巴細胞成分的核分裂像來鑒別胸腺瘤和胸腺癌。另外，器官特異性或神經(jīng)內(nèi)分泌染色，如TTF-1，CDX-2，降鈣素和PSA等，有助于排除前縱隔類似原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌或其他胸腺腫瘤的轉移瘤。胸腺癌有著廣泛的不同組織學類型，一旦診斷為胸腺癌，則需要特異的組織化學和免疫組化染色來對它們進行區(qū)分。

胸腺上皮腫瘤可能與惡性淋巴瘤混淆，包括淋巴母細胞淋巴瘤，小淋巴瘤樣增生和霍奇金淋巴瘤。細胞角蛋白和CD45染色有助于淋巴造血系統(tǒng)增殖疾病的篩查。在非霍奇金淋巴瘤的分類中，可使用系列的綜合性免疫標記物，因此，流式細胞技術是值得做的。對于霍奇金淋巴瘤，CD30、CD15、PAX5和EB病毒的EBER探針有助于鑒別診斷。在年輕患者中需要考慮生殖細胞腫瘤尤其是精原細胞瘤、胚胎癌和卵黃囊瘤。僅20%的精原細胞瘤患者細胞有角蛋白弱表達，而OCT3/4、ALP和podoplanin表達陽性。胚胎癌的細胞角蛋白陽性，但也可表達CD30和CD3/4。卵黃囊瘤細胞角蛋白也呈陽性表達，但同時表達AFP和偶爾表達CD30。前縱隔的間皮瘤和肉瘤鑒別需要特殊的抗體組，不在本文討論。

或許，最重要的鑒別診斷是其它原發(fā)瘤導致的胸腺轉移或淋巴結轉移，最?？紤]的是非小細胞肺癌，TTF-1、Napsin和surfactant apoprotein（表面活性蛋白）染色有助于鑒別診斷。甲狀腺癌侵犯縱隔，可以通過甲狀腺球蛋白和PAX8免疫染色鑒別。轉移性乳腺癌通常GCDFP-15和乳房珠蛋白陽性，以及ER和PR陽性。轉移瘤的鑒別診斷中常常要考慮到黑色素瘤，S-100蛋白、HMB45和melan-A免疫過氧化物酶檢查有助于診斷。