潘敏敏，張孝茹，孟 娜

全視網(wǎng)膜光凝治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分析

ClinicalAnalysisofLaserPanretinalPhotocoagulationforVitrectomyPatientsofProliferativeDiabeticRetinopathy

潘敏敏，張孝茹，孟 娜

目的探討玻璃體切除術(shù)中術(shù)后進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝對患者術(shù)后視力改善及并發(fā)癥的影響。方法選擇我院2009年11月～2012年12月收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者113例(130只眼)，隨機(jī)分為兩組，其中66只眼在手術(shù)中行全視網(wǎng)膜光凝，64例在術(shù)后1周分次行視網(wǎng)膜光凝。比較兩種術(shù)后的視力恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)中光凝組視力提高55只眼，術(shù)后光凝組視力提高43只眼，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)中光凝組術(shù)后發(fā)生玻璃體再出血8例，術(shù)后光凝組發(fā)生玻璃體再出血25例，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組黃斑水腫之間無顯著差異。結(jié)論玻璃體切除手術(shù)中行全視網(wǎng)膜光凝能提高患者視力的預(yù)后，并且能降低術(shù)后玻璃體再次出血的發(fā)生率。

全視網(wǎng)膜光凝；增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切除

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前常見的致盲性眼病，它由于新生血管的長入常引起玻璃體積血、機(jī)化甚至導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離。治療上常采用玻璃體切除手術(shù)和全視網(wǎng)膜光凝。全視網(wǎng)膜光凝主要是破壞高耗氧的色素上皮使其瘢痕化，從而改善視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)。全視網(wǎng)膜光凝可在玻璃體切除術(shù)后分次進(jìn)行，但有文獻(xiàn)報(bào)道[1]術(shù)中行全視網(wǎng)膜光凝也取得較好效果。2009年11月～2012年12月作者采用術(shù)中行全視網(wǎng)膜光凝和非術(shù)中光凝的方法進(jìn)行手術(shù)，比較兩種方法術(shù)后的視力效果及并發(fā)癥發(fā)病率情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年11月～2012年12月收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變113例(130只眼)，患者患2型糖尿病病程10～21 a，平均15.3 a，術(shù)前檢查視力≤0.1。糖尿病診斷分期標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會1985年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[2]。所有患者均為糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期以上，其中Ⅳ期74只眼，Ⅴ期38只眼，Ⅵ期18只眼。排除已行視網(wǎng)膜激光光凝患者，排除青光眼等其他眼病患者，排除非糖尿病引起的玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離患者，所有患者無虹膜新生血管。使用電腦軟件隨機(jī)將患者分為兩組，一組在手術(shù)中行全視網(wǎng)膜激光光凝，一組術(shù)后1周分次行光凝。其中術(shù)中光凝組58例(66只眼)，其中男39例，女19例，年齡38～72歲，平均(47.61±10.61)歲；術(shù)后光凝組55例(64只眼)，其中男35例，女20例，年齡37～76歲，平均(48.45±10.95)歲。兩組資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均同意進(jìn)行本次試驗(yàn)研究，并簽署自愿協(xié)議書。

1.2治療方法兩組患者均由同一手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)，采用閉合式經(jīng)睫狀體平坦部行玻璃體手術(shù)，切除混濁、積血的玻璃體，去除纖維血管膜。伴有孔源性視網(wǎng)膜脫離患者使用重水展平視網(wǎng)膜后再行眼內(nèi)激光封閉裂孔，有視網(wǎng)膜脫離選擇硅油填充。術(shù)中光凝組(66只眼)在玻璃體切除完畢后一次完成全視網(wǎng)膜激光光凝，儀器采用科以人NOVUS SPECTRA激光機(jī)，激光光斑大小選擇200 μm，能量選擇200～500 mV，曝光時(shí)間選擇0.1～0.2 s。光凝范圍：視盤鼻側(cè)、上方及下方1 PD外至赤道部，顳側(cè)選黃斑中心凹外1 PD處到赤道部。光斑之間間距約1個(gè)光斑直徑大小，總光斑數(shù)量在1 000個(gè)左右。術(shù)后光凝組按常規(guī)玻璃體切除手術(shù)方式進(jìn)行，對于有視網(wǎng)膜裂孔患者行裂孔激光封閉，術(shù)中不行全視網(wǎng)膜光凝。術(shù)后光凝組在術(shù)后1周開始行全視網(wǎng)膜光凝，光凝從后極部開始逐漸向周邊擴(kuò)展，分3～4次完成視網(wǎng)膜光凝，每次間隔5～7 d。隨訪觀察6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。

1.3觀測指標(biāo)及并發(fā)癥視力測量采用國家標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，術(shù)前術(shù)后視力均測矯正視力，讓患者從上往下讀視力表，直到錯(cuò)誤一半以上停止測量并記錄視力。術(shù)后視力較術(shù)前提高大于或等于兩行視為視力提高，若視力變化小于2行視為視力不變，若視力較術(shù)前下降大于或等于兩行視為視力下降；術(shù)前矯正視力低于0.1者以視力變化0.04為判定標(biāo)準(zhǔn)。所有手術(shù)患者都記錄術(shù)后的玻璃體出血、黃斑水腫等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有患者數(shù)據(jù)使用Excel及SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。兩組測量結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中光凝組比術(shù)后光凝組的視力提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.386，P=0.016)，見表1。術(shù)中光凝組與術(shù)后光凝組的并發(fā)癥比較：術(shù)中光凝組術(shù)后發(fā)生玻璃體再次出血比術(shù)后光凝組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.547，P=0.000)。而黃斑水腫發(fā)生率兩組之間比較無顯著差異。見表2。

表1 術(shù)中光凝組與非光凝組術(shù)后視力比較 例(%)

表2 術(shù)中光凝組與非光凝組術(shù)后并發(fā)癥的比較 例(%)

3 討論

糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變常并發(fā)玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等并發(fā)癥而致視力下降[3]。目前玻璃體切除手術(shù)和全視網(wǎng)膜光凝是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要手段[4]。玻璃體切除手術(shù)可以清除增生的新生血管和渾濁的玻璃體組織，同時(shí)可以減少新生血管的長入，但是新生血管可能已經(jīng)參與了視網(wǎng)膜的能量供給，如果單純地切除新生血管可能會導(dǎo)致視網(wǎng)膜的缺血缺氧加重，所以全視網(wǎng)膜激光光凝是玻璃體切除術(shù)后的關(guān)鍵治療。

激光視網(wǎng)膜光凝是增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的常規(guī)治療[5]。其原理主要是破壞高耗氧的視網(wǎng)膜色素上皮層，使其氧耗降低，從而降低新生血管生長因子。另外破壞色素上皮層使視網(wǎng)膜外屏障功能降低，從而改善脈絡(luò)膜對視網(wǎng)膜層的供養(yǎng)。周邊視網(wǎng)膜破壞后能使有限的血流重新分布到黃斑中心凹上，改善黃斑的功能[6]。目前很多全視網(wǎng)膜光凝都是安排在眼外進(jìn)行，一般術(shù)后分3～4次完成。這種光凝方式使用的光凝點(diǎn)量較大，約2 000個(gè)點(diǎn)，部分患者使用的量可以更高。本研究采用對照試驗(yàn)比較了眼內(nèi)光凝與眼外光凝，結(jié)果顯示眼內(nèi)光凝組術(shù)后的視力恢復(fù)比眼外光凝組更加明顯。該結(jié)果與張少沖的研究比較一致，張少沖[1]的研究結(jié)果也證實(shí)玻璃體手術(shù)中進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝能收到很好的結(jié)果。這主要是因?yàn)檠蹆?nèi)光凝直接在視網(wǎng)膜表面進(jìn)行，它可以排除混濁的眼內(nèi)屈光介質(zhì)對激光能量的消耗，所以眼內(nèi)激光可以使用比較小的能量，避免了對其他眼內(nèi)組織的損傷。本研究中僅使用1 000個(gè)左右的激光點(diǎn)，比手術(shù)后的2 000個(gè)光凝點(diǎn)有顯著的降低。另外眼內(nèi)光凝可以調(diào)節(jié)光纖頭與視網(wǎng)膜的距離，從而調(diào)整激光斑的大小，而眼外光凝不能調(diào)節(jié)激光與視網(wǎng)膜之間的距離，所以使用的靈活性比眼內(nèi)光凝差。還有部分糖尿病視網(wǎng)膜病變患者合并有白內(nèi)障，這些患者會影響觀察眼底，同時(shí)造成眼底光凝困難。所以眼內(nèi)光凝比眼外光凝有不少的優(yōu)勢。

玻璃體切除術(shù)后玻璃體再次出血是常見的并發(fā)癥之一[7]，這主要與手術(shù)過程中纖維血管膜清理不完全，止血不徹底，手術(shù)區(qū)新生血管長入有關(guān)[8]。如果術(shù)后少量的出血可自行吸收，而且對術(shù)后的光凝影響不大，如果再出血量太大長期不吸收需要再次手術(shù)，不能盲目光凝，以免誤傷黃斑區(qū)。本研究結(jié)果顯示眼內(nèi)光凝術(shù)后出現(xiàn)再出血的患者比眼外光凝者少，可見及時(shí)的眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝還能有效地減少玻璃體再出血的發(fā)生。黃斑水腫也是玻璃體切除術(shù)后常見的并發(fā)癥[9]，陳曉等[10]認(rèn)為術(shù)中進(jìn)行光凝會因?yàn)橐淮问褂玫哪芰刻喽鴮?dǎo)致術(shù)后炎癥反應(yīng)、視網(wǎng)膜水腫等并發(fā)癥加重。但從本項(xiàng)研究結(jié)果中可以看出兩組患者術(shù)后的黃斑水腫無明顯的差別，說明術(shù)中光凝不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥，反而還會減少玻璃體再次出血的可能。

綜上所述，玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜激光光凝比眼外術(shù)后光凝更能提高患者的視力，而且不會增加光凝的并發(fā)癥。

[1]張少沖,高汝龍,丁小燕,等.玻璃體切除術(shù)中全視網(wǎng)膜光凝治療晚期增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].中華眼科雜志,2004,39(12):740-742.

[2]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組.糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華眼科雜志,1985,21(1):113.

[3]孟麗珠,陳松,趙秉水,等.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離視力預(yù)后影響因素[J].中華眼底病雜志,2010,26(2):124-127.

[4]張英楠,陳曉隆.玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].眼科新進(jìn)展,2012,32(1):56-58.

[5]劉曉玲,孫心銓.重視糖尿病視網(wǎng)膜病變以及眼底病激光光凝的規(guī)范化治療[J].中華眼底病雜志,2010,26 (2):101-104.

[6]張風(fēng).糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療的時(shí)機(jī)與方法[J].眼科研究,2007,25(6):401-403.

[7]王桂云,左玲,劉茂雄.增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)并發(fā)癥及發(fā)生因素分析[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,23(7):682-684.

[8]戴榮平,董方田,霍冬梅,等.糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)后玻璃體積血的臨床分析[J].中華眼底病雜志,2007,23(4):241-243.

[9]沈胤忱,許迅.糖尿病黃斑水腫的治療現(xiàn)狀[J].中華眼底病雜志,2013,29(1):108-111.

[10]陳曉,晏穎,宋艷萍,等.玻璃體切除術(shù)聯(lián)合多波長激光光凝治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(4): 227-230.

2014-06-10

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，河南洛陽 471000

潘敏敏(1966-)，女，河南洛陽人，副主任醫(yī)師，從事眼科眼底病、眼外傷工作。

R779.63，R587.1

B

1672-688X(2014)03-0203-03