沈文娟，龔紅萍，趙 頌，羅 喆

急性心肌梗死后不同等待PCI手術時間對患者術后心功能的影響

EffectofDifferentWaitingTimeforEmergencyPCIonCardiacFunctioninAcuteMyocardialInfarction

沈文娟，龔紅萍，趙 頌，羅 喆

目的探討急性心梗后不同時間經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)對患者術后心功能的影響。方法選取2012年1月～2013年6月在我院行PCI術的急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者。將108例按等待時間分為：AMI后Ⅰ組(<6 h)54例，Ⅱ組(6～12 h)20例和Ⅲ組(12～24 h) 34例。于PCI術后3 d、0.5 a及1 a分別行超聲檢查，測定左室舒末內(nèi)徑(End Diastolic，ED)及射血分數(shù)(Ejection Fraction，EF)，了解左心功能的狀況。結(jié)果3組在術后3 d內(nèi)左心功能檢查差異無顯著性(P>0.05)。3組在術后0.5 a行超聲心動圖檢查，EF、ED具有顯著性差異；3組在術后1 a檢查，Ⅰ組ED明顯低于Ⅱ組、Ⅲ組，Ⅰ組EF明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論急性AMI后PCI等待時間越短則患者心功能恢復越好；AMI患者PCI術后左室心收縮功能有著明顯中遠期療效，早期心功能改善效果不明顯。

等待時間；急性心肌梗死；心功能

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療可有效改善冠脈血流，挽救瀕死、頓抑、冬眠的心肌，緩解心肌缺血的癥狀，可有效緩解心肌缺血，限制梗死范圍，促進心肌梗死區(qū)的愈合，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構[1]，已廣泛應用于急性心肌梗死患者。等待時間就是患者入院至進行PCI手術之間的時間。本文通過對108例AMI患者PCI術后的臨床療效分析，探討急診AMI患者發(fā)病后不同等待時間對PCI術后心功能早中期預后的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇選擇2012年1月～2013年6月武漢市第五醫(yī)院行PCI術的患者108例，按發(fā)病后至行PCI時間分3組：Ⅰ組(<6 h)54例，男35例，女19例，平均年齡(51.6±11.3)歲；Ⅱ組(6～12 h)20例，男12例，女8例，平均年齡(49.0±10.9)歲；Ⅲ組(12～24 h) 34例，男22例，女12例，平均年齡(59.9±9.8)歲，3組患者一般資料見表1。

1.2診斷標準根據(jù)WHO中急性心肌梗死的診斷標準[2]。

表1 3組患者基本資料 例(%)

Ⅰ組：AMI后PCI時間<6 h，Ⅱ組AMI后PCI時間6～12 h，Ⅲ組AMI后PCI時間12～24 h，P>0.05。

2 結(jié)果

在術后0.5 a行超聲心動圖檢查，3組EF及ED比較差異有統(tǒng)計學意義。3組在術后1 a行超聲心動圖檢查Ⅰ組EF及ED明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組行PCI術者，Ⅱ組EF明顯高于Ⅲ組，差異具有統(tǒng)計學意義，Ⅱ組、Ⅲ組的ED無顯著差異，術后0.5 a，3組之間ED比較有統(tǒng)計學差異(P<0.001)，Ⅰ組與Ⅱ組之間EF比較有統(tǒng)計學差異(P=0.0196)，Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組之間EF比較有統(tǒng)計學差異(P<0.0001)；術后1 a，Ⅰ與Ⅱ之間、Ⅰ與Ⅲ之間ED比較有統(tǒng)計學差異(P<0.0001)，Ⅰ與Ⅱ之間EF比較有統(tǒng)計學差異(P=0.0254)，Ⅰ與Ⅲ之間EF比較有統(tǒng)計學差異(P<0.0001)，Ⅱ與Ⅲ之間EF比較有統(tǒng)計學差異(P=0.0002)。見表2。

表2 各組心臟超聲心動圖改變及比較

ED:左室舒末內(nèi)徑；EF:射血分數(shù)。

3 討論

急性心肌梗死24 h內(nèi)，左心室會隨之出現(xiàn)大小、形態(tài)、功能上的改變，即左室重構，主要表現(xiàn)是從心梗后早期的梗死區(qū)膨出、心肌拉長、室壁變薄和心室腔幾何形態(tài)，到較晚期左室的擴張，影響患者的早中晚期預后。心肌梗死患者的預后與梗死部位、梗死面積、冠脈閉塞的持續(xù)時間及側(cè)支循環(huán)的情況關系密切[3]。為了改善患者預后，就對其進行干預。以往研究表明，前降支病變，尤其是近端閉塞時，引起左室明顯擴張及左室功能的衰竭，其梗死面積較大，危險性顯著高于其他部位病變。回旋支、右冠狀動脈病變與前降支病變相比，前降支病變直接PCI術后左心功能不全發(fā)生率更高，但右冠狀動脈近端病變累及右心室導致右室心肌梗死，預后較遠端病變及其他血管病變差。急性右冠脈閉塞行直接PCI治療術中與左冠狀動脈相比更易發(fā)生緩慢性心率、低血壓、心力衰竭及心源性休克[4]。右心室心肌梗死時易發(fā)生低血壓、休克，發(fā)生心動過緩、房室傳導阻滯、快速型心律失常[5]。

PCI比溶栓療效更好，是發(fā)生心肌梗死后最有效的治療手段。左心室收縮末期內(nèi)徑是反映心室重塑的敏感指標，與左心功能一起被認為是反映患者預后的重要因素。研究表明，急性心肌梗死后3 h內(nèi)左室開始發(fā)生擴張，在發(fā)病后6 h內(nèi)左室擴張變化不明顯，而在6 h后舒張末期容積、收縮末期容積不斷擴大[6]。說明越早進行再灌注治療對于急性心肌梗死患者限制左室重構方面意義越大。Sheiban[7]等研究發(fā)現(xiàn)在4 h內(nèi)的再灌注治療，可以挽救即將壞死、冬眠的心肌，梗死面積大大縮小，也有研究顯示即使在冠脈閉塞后相對較晚的時間，單純開通梗死相關動脈就可大大緩解左室增大的幅度。

本研究顯示，Ⅰ組進行PCI術0.5 a后EF明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組，Ⅱ組行PCI術EF又明顯高于Ⅲ組，3組比較差異有統(tǒng)計學意義。Ⅰ組進行PCI術0.5 a后ED明顯小于Ⅱ組、Ⅲ組，Ⅱ組行PCI者ED又明顯低于Ⅲ組，且3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明等待時間越短，左室重構越小，心功能恢復越好。3組患者的左室舒末內(nèi)徑逐漸縮小，室壁運動異常逐步減輕，心功能逐漸增強，表明越早開通梗塞相關動脈，恢復越好。3組在術后1 a行超聲心動圖檢查，Ⅰ組EF及ED明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組行PCI術者，Ⅱ組、Ⅲ組的ED無顯著差異，說明開通梗死相關血管時間越早，梗死面積越小。通過縮短再灌注治療時間，可以限制梗死范圍不斷擴大，挽救壞死心肌周圍存活心肌，從而提高心功能。術后3 d顯示ED、EF無顯著差異，說明左心功能的改善早期療效不明顯，但有著很好的中遠期療效。

由此可見，等待時間越短，左室舒末內(nèi)徑明顯縮小，AMI患者術后室壁收縮功能改善越明顯，提高患者預后。而資料顯示AMI患者入院前延遲時間高達120 min。由于急診PCI要求有手術醫(yī)師、護士及完善的儀器設備，家屬常因昂貴的醫(yī)療費用而舉棋不定，這些都是導致浪費部分挽救心肌的寶貴時間的因素，由于本研究觀察時間只有1 a，遠期預后需延長隨訪時間進一步研究。

[1]齊清華，張連仲，高傳玉．實時三維超聲心動圖定量評價冠心病患者PCI術前后左心室重構及逆轉(zhuǎn)[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2011,27(7):621-623.

[2]劉昌喜，李屏，吳立榮，等．急診PCI對急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的影響[J].貴陽醫(yī)學院學報，2011,36(1):26-29.

[3]Hayat SA， Senior R． Myocardial contrast echocar diography in ST elevation myocardial infarction：ready for prime time[J].Eur Heart J， 2008,29：299-314．

[4]丁福祥，劉同庫，林威．不同冠狀動脈急性閉塞部位對急診冠狀動脈介入治療術并發(fā)癥的影響[J].北華大學學報，2009,10(5):416-418．

[5]Mehta SK，Eikebloom JW,Natarajan MK，et a1．Impact of right ventricular involvement on moutality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction[J]．J Am Coil Cardiol，2001，37(1)：37-43．

[6]張水旺，李麗，郭文玲，等．急性心肌梗死早期左室重構與發(fā)病時間[J]．中華內(nèi)科雜志，1999,38(2):107-109．

[7]Sheiban I,Fragasso G,Lu C,et a1.Influence of treatment delay on long-left ventricular function in patients with acute myocardial infarction successfully treated with primary angioplasty[J].Am Heart J,2001,141:603-609．

2014-05-15

武漢市第五醫(yī)院超聲科，湖北武漢 430050

沈文娟(1984-)，女，湖北大悟人，醫(yī)師，從事超聲診斷工作。

R542.2+2,R445.1

B

1672-688X(2014)03-0196-03