吳 凱 顧元?jiǎng)P 江 巍

安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院1(232001)安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院消化科2影像中心3

胃食管反流病(GERD)是一種臨床常見(jiàn)的慢性、反復(fù)發(fā)作的消化道動(dòng)力障礙性疾病，根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)和Barrett食管[1]，臨床診斷主要依據(jù)胃食管反流癥狀群以及上消化道內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測(cè)以及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)診斷性治療(PPI試驗(yàn))結(jié)果。然而，由于無(wú)食管黏膜破損的NERD的存在、24 h食管pH監(jiān)測(cè)的操作難度較大以及非心源性胸痛的鑒別診斷不易，GERD的臨床診斷仍較為困難。文獻(xiàn)報(bào)道胃食管放射性核素閃爍掃描可用于鑒別是否存在胃食管反流[2]，本研究予受檢者飲用99mTc 標(biāo)記的酸性飲料，采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(single-photon emission-computed tomography, SPECT)技術(shù)掃描食管區(qū)，旨在探討99mTc標(biāo)記SPECT對(duì)GERD的診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2010年3月-2012年3月在淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院消化科門診就診或住院，有胃食管反流癥狀的患者30例納入研究，其中男14例，女16例，年齡42～68歲，平均(55.3±12.4)歲。入組患者癥狀至少持續(xù)3個(gè)月以上，反流性疾病問(wèn)卷(RDQ)評(píng)分均>12分，PPI試驗(yàn)陽(yáng)性，并排除有上消化道手術(shù)史者。20例行上消化道內(nèi)鏡檢查者中10例診斷為EE，10例診斷為NERD，10例非心源性胸痛患者不能耐受或拒絕接受內(nèi)鏡檢查。10例無(wú)胃食管反流癥狀的志愿者作為對(duì)照組，其中男5例，女5例，年齡33～71歲，平均(51.9±18.2)歲。研究組與對(duì)照組間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組受檢者均簽署知情同意書(shū)。

二、SPECT(Infinia VC Hawkeye 4, GE Health-care)檢查和分析

檢查前3 d停止服用抑酸劑和促胃腸動(dòng)力藥，檢查前12 h空腹。配制300 mL99mTc標(biāo)記酸性飲料(99mTc-DTPA 11.1 MBq混勻于150 mL 0.1 mol/L HCl中，再與150 mL橘子汁混勻，99mTc-DTPA購(gòu)自北京原子能研究所，標(biāo)記率和放化純?cè)?5%以上)，囑受檢者于5 min內(nèi)飲完，15 min后開(kāi)始采集圖像。先取立位，觀察食管下端有無(wú)放射性出現(xiàn)；然后取仰臥位，視野上界為食管下端，下界為胃底部，于上腹部胃的部位綁縛帶壓力裝置的腹帶，依次給予不同壓力(0、20、40、60、80、100、0 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，每隔10 min改變一次壓力并采集一幀圖像，每幀圖像采集時(shí)間為60 s，共7幀，觀察胃食管連接處有無(wú)放射性出現(xiàn)，使用計(jì)算機(jī)按感興趣區(qū)方法勾畫胃、食管輪廓，然后根據(jù)公式計(jì)算反流指數(shù)[GERindex=(Et-Eb)/G0，Et為t時(shí)食管計(jì)數(shù)(即給予不同壓力時(shí)的食管部位放射性計(jì)數(shù))，Eb為食管部位本底計(jì)數(shù)，G0為零壓力時(shí)胃部計(jì)數(shù)]。

正常影像定義為腹部給予不同壓力時(shí)，圖像上均清晰顯示胃的形狀，放射性全部留存于胃內(nèi)，食管部位無(wú)放射性出現(xiàn)，GERindex<4%；異常影像定義為腹部不給予壓力時(shí)，食管下端即出現(xiàn)放射性(自發(fā)反流)，且放射性隨壓力增高而增多(誘發(fā)反流)，GERindex>4%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

10例內(nèi)鏡確診EE患者中8例臥位時(shí)出現(xiàn)明顯的食管下端放射性，其中自發(fā)反流6例，腹壓增加誘發(fā)反流2例(圖1)；10例內(nèi)鏡陰性NERD患者中5例出現(xiàn)不同程度的食管下端放射性，其中自發(fā)反流3例，誘發(fā)反流2例；10例未接受內(nèi)鏡檢查的非心源性胸痛患者中6例出現(xiàn)不同程度的食管下端放射性，其中自發(fā)反流2例，誘發(fā)反流4例；10例志愿者均未見(jiàn)自發(fā)和誘發(fā)反流(圖2)。所有受檢者檢查過(guò)程中均未發(fā)生明顯不適。EE組、NERD組和非心源性胸痛組99mTc標(biāo)記SPECT反流陽(yáng)性率與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

討 論

GERD在西方國(guó)家較常見(jiàn)， 患病率約為10%～*與對(duì)照組比較，P<0.0520%，亞洲地區(qū)報(bào)道的患病率通常較低，但近年呈逐年增高趨勢(shì)，北京、上海兩地患病率約為 5.77%[1]。關(guān)于GERD的診斷，目前常用診斷技術(shù)有上消化道內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓等，但這些技術(shù)均為侵入性，患者依從性差，有嚴(yán)重心、腦等器官基礎(chǔ)疾病者常不能耐受或拒絕檢查，給診斷帶來(lái)不便。常用的PPI試驗(yàn)雖方便、可行、無(wú)創(chuàng)，但不能確認(rèn)胃食管反流的存在，且診斷特異性較差。此外，對(duì)于以非心源性胸痛為主要表現(xiàn)的GERD患者，臨床上常誤為心血管疾病而忽視反流的存在，因誤診導(dǎo)致誤治。

A：胃食管自發(fā)反流顯像圖(記錄即時(shí)胃食管反流的有無(wú)及其程度)；B：胃食管自發(fā)反流曲線圖(記錄胃食管反流的時(shí)間和頻率，可根據(jù)實(shí)測(cè)食管部位放射性大小計(jì)算GERindex)

圖11例EE患者的99mTc標(biāo)記SPECT胃食管反流同步顯像圖和曲線圖

胃食管反流顯像圖(A)和曲線圖(B)均提示無(wú)反流

表1 各組99mTc標(biāo)記SPECT反流陽(yáng)性率比較 n(%)

放射性核素胃食管反流檢查能定量顯示胃內(nèi)放射性核素標(biāo)記的液體反流，在胃食管連接處屏障功能低下時(shí)較易出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，檢查過(guò)程符合生理情況，亦為胃食管反流的可用診斷方法之一[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于GERD的診斷，99mTc標(biāo)記SPECT對(duì)EE的診斷意義更為顯著，陽(yáng)性率明顯高于NERD(80%對(duì)50%)，支持EE患者的胃食管反流與下食管括約肌(LES)抗反流屏障功能障礙密切相關(guān)[3]，診斷結(jié)果與PPI試驗(yàn)相比更為直觀，證據(jù)更充分。據(jù)此推論，對(duì)于確診GERD并接受PPI等藥物治療的患者，99mTc標(biāo)記SPECT還可用于觀察治療后胃食管反流是否減輕或消失，以此判斷藥物療效。文獻(xiàn)報(bào)道約半數(shù)NERD患者24 h食管pH監(jiān)測(cè)可無(wú)異常酸反流，這部分患者對(duì)常規(guī)劑量PPI亦不敏感[4]，表明其臨床癥狀與酸反流的關(guān)系并不密切，酸反流并不是導(dǎo)致反流癥狀的惟一原因。有研究顯示食管高敏感性是NERD發(fā)生的重要病理生理機(jī)制之一[5]。本組NERD患者50%出現(xiàn)不同程度的食管下端放射性，其中3例為自發(fā)反流，2例為誘發(fā)反流，支持部分NERD患者存在LES功能障礙。對(duì)于因嚴(yán)重心腦血管基礎(chǔ)疾病而不能耐受內(nèi)鏡、24 h食管pH監(jiān)測(cè)等侵入性檢查者，尤其是需對(duì)胸痛(心源性或非心源性)作鑒別診斷者，可采用非侵入性的SPECT判斷是否存在胃食管反流，再作進(jìn)一步診斷和治療。

綜上所述，99mTc標(biāo)記SPECT對(duì)EE和NERD均有顯著診斷意義，對(duì)非心源性胸痛的鑒別診斷亦是有益的補(bǔ)充，有望作為GERD的常規(guī)檢查項(xiàng)目在臨床上開(kāi)展。由于本研究入組病例數(shù)較少，其確切診斷價(jià)值尚待大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

致謝：感謝上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科陸倫根教授在本文寫作中給予的指導(dǎo)！

1 林三仁，許國(guó)銘，胡品津，等；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)(2006年10月三亞)[J]. 胃腸病學(xué), 2007, 12 (4): 233-239.

2 莫?jiǎng)χ?，江石湖，蕭?shù)東. 江紹基胃腸病學(xué)[M]. 第2版. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2014: 308-309.

3 孫莎莎，張琪，趙坤，等. 老年胃食管反流病患者食道動(dòng)力及胃食管反流的特點(diǎn)[J]. 世界華人消化雜志, 2013, 21 (13): 1245-1249.

4 Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, et al. Non-erosive reflux disease (NERD) -- acid reflux and symptom patterns[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17 (4): 537-545.

5 吳萍，許樹(shù)長(zhǎng)，陳瑩，等. 非糜爛性反流病患者食管黏膜SP和CGRP的表達(dá)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25 (12): 648-651.