云樹萍

·臨床案例·

瘢痕妊娠誤診3例分析

云樹萍

目的 研究分析在對瘢痕妊娠尤其是剖宮產術后子宮瘢痕妊娠產生誤診的原因, 探討診斷方法和及早的治療手段。方法 對3例瘢痕妊娠誤診患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 資料中3例患者均經B超誤診為宮內妊娠, 給予其藥物流產, 1例藥物流產后少量出血, 來經不凈, 上級醫(yī)院檢測后給予其動脈栓塞治療和清宮術處理。1例藥物流產后未見絨毛, 給予氨甲喋呤加米非司酮加清宮術治療。1例出血不多, 但半月淋漓不凈, 疑為滋養(yǎng)細胞瘤, 轉上級醫(yī)院治療。結論 瘢痕妊娠尤其是剖宮產術后的子宮瘢痕妊娠易誤診為宮內妊娠, 無典型特征和特異性, 診斷時應詳細檢測, 治療時可采用清宮術治療輔以動脈栓塞和藥物治療。

瘢痕妊娠；剖宮產術；誤診分析；清宮術

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是一種罕見的異位妊娠,近年來隨著剖宮產率的提高而逐漸增多［1］。該病癥在臨床上無典型特征, 診斷時易誤診為宮內妊娠, 導致在人工流產時出現大出血, 對部分患者不得不給予子宮切除, 導致患者喪失生育能力［2］。為降低子宮瘢痕妊娠的誤診, 提高對該病癥的認知, 以本院收治的3例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠誤診患者為對象進行回顧分析, 現總結如下。

1 臨床資料

本文中選取2008年3月～2013年9月本院婦產科收治的3例剖宮產后子宮瘢痕妊娠誤診患者進行研究, 患者均有過剖宮產史, 剖宮產時間距離本次妊娠3～7年, 平均間隔時間4.5年, 剖宮產后無人工流產或清宮歷史?；颊呔型＝浭?停經后均出現少量陰道出血, 尿妊娠試驗顯示陽性。患者年齡21～39歲, 平均年齡26.3歲。對患者進行B超檢查, 均顯示為宮內妊娠。對資料中3例患者行B超檢查, 確認為宮內妊娠, 給予米非司酮聯合米索前列醇進行藥物流產。

2 治療與結果

其中例1患者藥物流產后大量出血, 采用清宮術進行處理, 清宮后出血量減少, 約10 d后停止并出院, 出院后時有惡心癥狀, 因較輕微未加就診。藥物流產后1個月后來經,連續(xù)10多天不凈, 再次入院給予B超檢查, 顯示子宮前壁似蜂窩狀, 回聲不均, 人絨毛膜促性腺激素(HCG)達到2000 mIU/ml以上, 聯合癥狀考慮為葡萄胎, 但未確診, 轉上級醫(yī)院診斷確診為瘢痕妊娠, 行子宮動脈栓塞治療, 待HCG值下降后在B超下行清宮術治療；例2患者藥物流產后5 d內未見絨毛排出, 再次進行B超檢查確診為子宮內瘢痕妊娠, 采用氨甲喋呤加米非司酮聯合清宮術進行治療；例3患者藥物流產后亦未見絨毛排出, 出現少量陰道出血, 但出血連續(xù)半月淋漓不凈, 經B超檢查顯示子宮下段血流豐富, 且HCG值達到10000 mIU/ml以上, 考慮妊娠部位滋養(yǎng)細胞腫瘤, 但并未確診, 轉到上級醫(yī)院檢查確診為子宮內瘢痕妊娠。

上述3例患者藥物流產后均伴隨一定陰道出血, 總出血量及清宮術后HCG含量見表1。

表1 患者出血量及HCG含量

3 討論

瘢痕妊娠作為剖宮產術后的一種遠期并發(fā)癥, 隨著我國居民剖宮產比率的不斷升高而呈現上升趨勢, 由于其低特異性和典型癥狀的缺失且誤診的危害較大等種種特殊性, 逐漸引起了廣泛重視［3,4］。臨床上一般選擇子宮下段作為剖宮產切口, 剖宮產后子宮下段恢復為子宮峽部, 剖宮產后子宮內瘢痕妊娠便于該處著床妊娠［5］。剖宮產術后子宮內瘢痕妊娠其發(fā)病機理在于經剖宮產術生產的產婦再次妊娠后, 受精卵或胚胎著床于上次生產時剖宮產子宮切口處, 其發(fā)病原因可能在于受精卵或胚胎著床于剖宮產術后留下的瘢痕中的微小裂隙, 由于瘢痕處內膜部分的局部缺損, 受精卵著床后無法充分蛻膜, 為受精卵提供營養(yǎng), 滋養(yǎng)細胞侵入瘢痕外部子宮肌層, 進而導致絨毛浸潤子宮, 最終使得胚胎植入子宮肌壁,引起子宮出血等癥狀, 導致難控急性大出血, 一旦胚胎穿透子宮壁甚至造成子宮破裂［6］。由于該病癥的特殊性和誤診的危險性, 準確的術前診斷非常必要。

由于臨床上對該病癥認識的不足和研究治療經驗的缺乏,該病有著較高的誤診率, 常將其誤診為一般宮內妊娠, 而對患者采用藥物流產或手術流產等人工流產, 導致陰道大出血且無法控制, 只得切除子宮以保全患者生命, 使患者生育能力喪失。臨床診斷中一般采用陰道內彩色多普勒超聲為CSP診斷的金標準, 結合子宮增大、早孕反應、陰道不規(guī)則出血和血液HCG升高等癥狀進行診斷。一般超聲聲像圖顯示患者的低孕囊位置, 則要考慮瘢痕妊娠并采用陰道彩超進行檢查［7］。

總結以往誤診及診斷治療經驗, 總結一下防范誤診對策。首先對于有過剖宮產史的妊娠患者應詳細詢問病史, 提高對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的警惕, 手術治療前首先對患者進行B超檢查, 檢查子宮下段瘢痕愈合情況以及妊娠囊著床部位, 并檢測子宮下段剖宮產切口處肌層厚度, 一旦發(fā)現子宮下段的孕囊著床應盡早進行陰道彩超檢查, 明確診斷以達到及時治療的效果。此外醫(yī)護人員還應進一步提高對該病癥的認識, 提高臨床診斷水平, 掌握該病的超聲檢測特點。隨著彩色多普勒超聲應用技術的不斷進步, 該檢測手段在瘢痕妊娠中有著極高的準確度和顯著優(yōu)勢。臨床診斷時, 可采用盆腔B超篩選, 對于妊娠囊位置位于子宮下段處患者應及時采用陰道彩超復查, 進行進一步診斷［8］。

綜上所述, 行剖宮產術后應指導產婦有效避孕, 再度妊娠時應及早進行B超檢測, 明確妊娠位置。由于子宮瘢痕妊娠發(fā)病率的不斷提高, 醫(yī)護人員應對該病各項指征提高認識,并對于提高剖宮產手術縫合技術, 減少瘢痕, 降低子宮瘢痕妊娠的發(fā)生。進行清宮手術時可采用子宮動脈栓塞術聯合藥物治療, 有效預防大出血發(fā)生。對于條件較差的基層醫(yī)院,該類患者應及早轉入上級醫(yī)院, 及早確診治療。

［1］ 劉長新.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠5例誤診分析.中國醫(yī)藥指南, 2009, 7(7):50-51.

［2］ 關艷梅, 楊青.剖宮產瘢痕妊娠誤診2例分析.中國誤診學雜志, 2011, 11(1):29.

［3］ 高軍寶, 張明哲, 謝維華.子宮瘢痕妊娠誤診分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2010, 7(9):183.

［4］ 向陽, 萬希潤, 馮鳳芝, 等.包塊型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠39例臨床分析.中華婦產科雜志, 2014, 49(1):10-13.

［5］ 張慧, 王瑞玲.剖宮產后子宮瘢痕部妊娠的早期診斷與微創(chuàng)治療.生殖醫(yī)學雜志, 2014, 23(1):61-63.

［6］ 劉士梅, 史琳, 王飛.甲氨蝶呤聯合米非司酮在中期剖宮產瘢痕妊娠的應用.河北醫(yī)科大學學報, 2014, 35(2):226-227.

［7］ 陳蕾, 王藹明, 趙軍, 等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠7例診治分析.中國病案, 2013, 2(3):63-65.

［8］ 田玉, 胡志遠.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠誤診致大出血3例分析.中國誤診學雜志, 2007, 7(27):6584-6585.

2014-06-25］

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