劉璐

舉宮杯在開腹全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

劉璐

目的 探討舉宮杯在開腹全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 施行腹式全子宮切除術(shù)的74例患者隨機分為兩組, 每組37例, Ⅰ組采用舉宮杯輔助手術(shù), Ⅱ組給予常規(guī)手術(shù)方式。對比分析兩組手術(shù)時間, 下推膀胱及處理骶主韌帶時間及難度, 環(huán)切陰道穹隆時間及難度, 術(shù)中出血量, 術(shù)中并發(fā)癥以及術(shù)后陰道殘端愈合情況。結(jié)果 Ⅰ組所有病例手術(shù)順利, 無并發(fā)癥；分離膀胱、處理骶主韌帶及環(huán)切陰道穹隆難度下降, 時間明顯短于Ⅱ組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；手術(shù)過程中出血量Ⅰ組明顯少于Ⅱ組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；隨訪陰道殘端愈合良好, 無肉芽增生。Ⅱ組1例膀胱損傷, 2例陰道殘端肉芽增生。結(jié)論 舉宮杯在開腹全子宮切除手術(shù)中應(yīng)用方便, 效果明顯, 值得廣大基層醫(yī)院同仁借鑒使用。

開腹全子宮切除術(shù)；舉宮杯；基層醫(yī)院

全子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù), 對于腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)操作不成熟的基層醫(yī)院, 開腹手術(shù)仍是常用的手術(shù)方式,本院將腹腔鏡配套器械舉宮器的舉宮頭(杯)巧妙借用于開腹手術(shù), 取得了良好效果。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 74例全子宮切除術(shù), 患者年齡36～58歲,平均年齡(48.4±2.7)歲。手術(shù)指征為子宮肌瘤49例, 子宮腺肌瘤11例, 宮頸CINⅢ級1例, 功能失調(diào)性子宮出血8例,因附件良性腫瘤需同時行子宮切除者5例。其中有輸卵管結(jié)扎史21例, 有剖宮產(chǎn)手術(shù)史4例。隨機分為兩組, Ⅰ組37例包括5例子宮腺肌瘤、10例女扎史及3例剖宮產(chǎn)史患者；Ⅱ組37例包括6例子宮腺肌瘤、11例女扎史及1例剖宮產(chǎn)史患者。兩組患者年齡、病癥、體重、子宮大小、手術(shù)史等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 術(shù)前準備 兩組患者術(shù)前常規(guī)檢查排除惡性傾向, 排除手術(shù)禁忌, 陰道準備3 d, 術(shù)前禁食6 h, 清潔灌腸2次, 保留導(dǎo)尿, 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg, 苯巴比妥鈉0.1 g。Ⅰ組特殊器械準備： 陰道拉鉤2把, 宮頸鉗1把, 杭州振興醫(yī)療器械制造有限公司生產(chǎn)的G1705-G1707號舉宮杯(大、中、小號)各1個。

1.3 手術(shù)方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉, Ⅱ組予常規(guī)手術(shù)方法。Ⅰ組術(shù)前放置舉宮杯：麻醉成功后, 患者取膀胱截石位, 消毒外陰陰道鋪一次性無菌單, 雙合診檢查再次確定子宮位置, 陰道拉鉤暴露出宮頸, 宮頸鉗鉗夾宮頸, 根據(jù)宮頸大小選擇適當?shù)呐e宮杯, 順子宮屈度置入舉宮杯的中央導(dǎo)桿至宮底, 取下宮頸鉗, 固定舉宮杯于宮頸上, 使杯緣與穹窿貼合充分, 短緣置前穹隆, 長緣置后穹隆, 陰道填塞紗布一塊防舉宮杯脫落, 取下陰道拉鉤, 恢復(fù)患者平臥位。 常規(guī)手術(shù)步驟進腹, 傳統(tǒng)手術(shù)方法處理圓韌帶, 卵巢固有韌帶、輸卵管及系膜, 或骨盆漏斗韌帶(不保留附件者)。打開膀胱子宮反折腹膜, 推下膀胱, 處理子宮動靜脈上行支。在子宮動靜脈結(jié)扎部位稍上方環(huán)形切除子宮體, 暴露出舉宮杯的中央導(dǎo)桿, 用紗布包裹后適當上提, 可見陰道穹窿被舉宮杯杯緣頂起, 膨隆明顯, 位置清晰, 再用布巾鉗夾住宮頸同時上提, 進一步下推膀胱至陰道穹隆杯上緣下方1.0 cm左右, 鉗夾、切斷兩側(cè)主韌帶, 7號絲線縫扎斷端。除子宮腺肌瘤痛經(jīng)患者外, 骶韌帶無明顯增厚或縮短不必單獨處理。以高頻電刀沿舉宮杯上緣內(nèi)側(cè)環(huán)形切開陰道穹隆一圈, 取下宮頸,與子宮體一同送病理檢查。組織鉗提拉切緣, 將舉宮杯與導(dǎo)桿輕輕推回陰道, 包裹導(dǎo)桿紗布一并塞入陰道。碘伏液消毒, 2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端, 檢查無活動性出血, 1號絲線間斷縫合后腹膜, 包埋殘端, 常規(guī)縫合腹壁各層, 取出陰道紗布(2塊)、導(dǎo)桿及舉宮杯。比較兩組手術(shù)時間, 手術(shù)難度,術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

74例患者術(shù)后體溫均正常, 除Ⅱ組1例患者膀胱損傷外(保留導(dǎo)尿7 d恢復(fù)良好), 其余病例術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管,均排尿通暢；平均30 h恢復(fù)腸蠕動, 肛門排氣。術(shù)后1個月復(fù)查陰道殘端愈合良好, 無出血, Ⅱ組見2例肉芽組織增生,Ⅰ組無肉芽組織增生。兩組手術(shù)總時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 但Ⅰ組手術(shù)難度明顯下降, 術(shù)中出血量, 分離膀胱處理骶主韌帶時間, 環(huán)切陰道穹隆時間均明顯少于Ⅱ組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較( x-±s)

3 討論

雖然微創(chuàng)手術(shù)是婦科發(fā)展的必然趨勢, 在腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)中, 舉宮杯對子宮及陰道穹窿的托舉使手術(shù)安全性大大提高, 基層醫(yī)院也在逐步開展各類腹腔鏡手術(shù)。但畢竟病源數(shù)量、手術(shù)操作機會及醫(yī)院總體環(huán)境條件的限制, 腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)例數(shù)有限, 開腹全子宮切除術(shù)在基層醫(yī)院仍占有一定比例。作者受腹腔鏡下手術(shù)操作的啟發(fā), 在開腹全子宮切除手術(shù)中通過舉宮杯及中央導(dǎo)桿上提子宮頸,收到了同樣良好的效果。總結(jié)以下優(yōu)點：①舉宮杯與穹窿頂部充分接觸穹窿飽滿隆起, 指示點清晰, 環(huán)切陰道時方向明確, 手術(shù)操作快捷、安全。環(huán)切陰道時外緣有絕緣舉宮杯支持,使得切緣更規(guī)則, 光滑, 減少殘端肉芽增生。且年輕女性可保留足夠長的陰道, 并可參照舉宮杯的杯緣決定處理主韌帶的位置, 不會因主韌帶過度處理而增加輸尿管損傷的幾率,也不會出現(xiàn)主韌帶處理不到位增加切開陰道穹隆的難度。②減少出血, 使用舉宮杯可增加膀胱和陰道前壁間的張力,推膀胱時下方有力量支撐易于操作并減少出血, 且陰道穹隆部擴張, 對血管有壓迫止血作用, 電切陰道時出血減少, 提供清晰的術(shù)野。③上提舉宮杯使側(cè)穹窿隆起, 宮頸周圍組織暴露清晰, 再上提殘留宮頸使輸尿管自然滑落, 此時處理主骶韌帶幾乎不會損傷輸尿管。④盆腔粘連時, 使用舉宮杯可使視野清晰便于分離粘連。尤其有子宮內(nèi)膜異位癥時, 舉宮杯可使子宮直腸陷凹部位凸出, 方便處理異位病灶和分離粘連避免腸管損傷；在有子宮下段剖宮產(chǎn)病史的手術(shù)中, 使用舉宮杯托起前穹隆, 便于分離宮頸及膀胱間粘連, 使下推膀胱順利并減少膀胱損傷。

放置和取出舉宮杯操作方便, 效果明顯, 在開腹術(shù)中值得應(yīng)用。使用舉宮杯時要注意充分發(fā)揮其優(yōu)勢：①術(shù)前根據(jù)患者宮頸直徑大小和陰道松弛度選擇合適的杯型, 使舉宮杯與陰道穹隆盡量貼合緊密, 不要過松。②環(huán)形電切陰道時由于前穹隆處無骶韌帶影響, 穹隆頂端的指示點相對清晰, 因此一般選擇先切開前穹隆。作者經(jīng)驗是先切開部分前穹隆露出舉宮杯緣, 不完全切斷仍留有張力, 再到后壁相應(yīng)位置切開后穹隆, 以免全部切開前穹隆后張力消失導(dǎo)致電切后穹隆困難。

［1］ 馬寶滿.子宮切除途徑的選擇.醫(yī)學綜述, 2011, 17(14):2129-2131.

［2］ 張惜陰.實用手術(shù)圖解全書：婦科手術(shù)圖解.南京:江蘇科學技術(shù)出版社, 1999:82-88.

［3］ 譚廣萍.杯狀舉宮器聯(lián)合ligasure在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用.廣西醫(yī)學, 2007, 29(5):655-657.

2014-06-16］

221300 江蘇省邳州市中醫(yī)院