鮑恩虎 燕好軍 吳勇 王洪俊

外固定支架拆除時機對治療Pilon骨折的影響研究

鮑恩虎 燕好軍 吳勇 王洪俊

目的 分析外固定支架拆除時機對治療Pilon骨折的影響。方法 57例Pilon骨折采取外固定支架終末治療患者(68肢), 根據(jù)骨折類型和患者要求, 4周拆除外固定支架22肢, 8周拆除外固定支架23肢, 12周拆除外固定支架23肢。結果 57例均獲隨訪, 時間7～42個月。按照Baired－Jackson踝關節(jié)功能評分系統(tǒng), 4周拆除優(yōu)7肢, 良6肢, 可6肢, 差3肢。8周拆除優(yōu)13肢, 良8肢, 可2肢, 差0肢。12周拆除優(yōu)9肢, 良8肢, 可4肢, 差2肢。三組不同去除外固定支架時間踝關節(jié)功能評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 根據(jù)Pilon骨折分型、軟組織損傷情況合理采用外固定支架手術固定, 8周左右拆除外固定支架, 可以穩(wěn)定骨折, 恢復關節(jié)功能, 獲得較好的治療效果。

Pilon骨折；外固定支架

我國最近10年建筑業(yè)及交通運輸行業(yè)發(fā)展, 下肢骨折呈高發(fā)態(tài)勢, 尤其復雜性脛骨遠端骨折——Pilon骨折, 成為多發(fā)骨折, Pilon骨折由于破壞關節(jié)面及軟組織覆蓋差使得手術難度大、術后并發(fā)癥多及傷殘率高, 仍是骨科一大難題。

對于高能量損傷Pilon骨折, 外固定支架及材料學發(fā)展為其治療提供良好契機, 越來越多學者提出外固定支架力線固定、有限切開復位腓骨及脛骨遠端關節(jié)面, 配合克氏針、螺釘或小鋼板內固定, 術后并發(fā)癥少, 療效好, 保護骨折斷端血運與軟組織覆蓋修復能力。但在平衡穩(wěn)定性及關節(jié)活動度上, 對外固定支架拆除時機一直存在爭議, 作者對2006年11月～2013年12月手術治療的57例(68肢)外固定支架結合有限內固定治療Pilon骨折患者的資料進行回顧分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例(68肢), 男40例(其中雙側骨折8例), 女17例(其中雙側骨折3例)。年齡18～69 歲。按照Ruedi-Allgower分型［1］：Ⅰ型18肢, Ⅱ型27肢, Ⅲ型23肢。致傷原因：交通事故30肢, 高處墜落傷26肢, 下階梯扭傷9肢, 其他原因所致3肢；合并腓骨骨折58肢；開放性骨折12肢。本組病例均采取外固定支架固定, 合并腓骨骨折, 予鋼板內固定, 部分脛骨遠端采取克氏針及(或)螺釘有限內固定。

1.2 拆除時機 向患者介紹病情及預后可能性, 采取自愿原則, 4周拆除外固定支架22肢, Ⅰ型7肢, Ⅱ型10肢, Ⅲ型5肢；8周拆除外固定支架23肢, Ⅰ型6肢, Ⅱ型10肢,Ⅲ型7肢；12周拆除外固定支架23肢, Ⅰ型4肢, Ⅱ型10肢,Ⅲ型9肢。

1.3 術后處理 患者去除外固定支架后均由本院康復醫(yī)師統(tǒng)一指導背伸及跖屈功能鍛煉, 適時負重鍛煉, 部分疼痛患者予鎮(zhèn)痛下鍛煉, 后期骨折移位者采取二期有限切開復位內固定治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

57例均獲隨訪, 時間為7～42個月, 平均隨訪時間(23.0± 6.5)個月。術后按照Baired-Jackson［2］踝關節(jié)功能評分系統(tǒng),根據(jù)踝關節(jié)疼痛(0～15分)、穩(wěn)定性(0～15分)、行走能力(0～15分)、奔跑能力(0～10分)、工作能(0～10分)、關節(jié)活動(0～10分)、影像學結果評分(0～25分)進行評估, 總分100分, 優(yōu)96～100分、良91～95分、可81～90分、差0～80分, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。本組疼痛12～15分, 平均13.65分；穩(wěn)定性14～15分, 平均14.42分；行走能力8～15分, 平均13.37分；奔跑能力6～10 分, 平均9.47 分；工作能力8～10 分,平均8.80分；關節(jié)活動7～10 分, 平均9.68 分；影像學結果評分15～25分, 平均20.67分。本組4周拆除優(yōu)7肢, 良6肢,可6肢, 差3肢。8周拆除優(yōu)13肢, 良8肢, 可2肢, 差0肢。12周拆除優(yōu)9肢, 良8肢, 可4肢, 差2肢。8周左右拆除外固定支架, 對于穩(wěn)定骨折, 關節(jié)功能, 可以獲得較好的治療效果, 關節(jié)疼痛無明顯差異。三組不同去除外固定支架時間踝關節(jié)功能評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組不同去除外固定支架時間踝關節(jié)功能評分比較(n, %)

3 討論

Pilon 骨折傳統(tǒng)治療方法為完全切開復位關節(jié)面(移位2 mm以內)、堅強內固定、早期功能鍛煉, 隨著生物學固定(BO)治療觀念的發(fā)展運用越來越多專家偏向于：有限切開復位內固定結合外固定支架固定, Rammelt等［3］和Watson等［4］認為, 越是復雜性Pilon骨折的療效, 越決定于軟組織覆蓋及骨早期愈合能力。羅從風等［5］提出Pilon骨折為復雜性骨折,治療上不應拘泥于傳統(tǒng)治療方案, 主張個體化治療, 對于踝關節(jié)周圍的軟組織保護很重要, 主張外固定支架應用。外固定支架術中操作簡便, 適宜各級醫(yī)院, 對于骨折復位及固定提供有利條件, 另外外固定支架避免了二次手術且材料便宜,一定程度上降低患者負擔。

對于外固定支架的選擇, 本科曾根據(jù)患者需要及經濟情況選用不同材質及類型, 治療效果相差甚微, 區(qū)別主要與螺釘置入位置、大小選擇、個人固定技術及患者骨質疏松程度相關。

高能量損傷Pilon骨折, 關節(jié)面粉碎嚴重, 如Ruedi-AllgowerⅢ型, 本科于8周后拆除外固定, 不負重鍛煉, 每2周復查X線, 如后期出現(xiàn)骨折移位明顯, 采取二期有限切開復位內固定, 對2例12周拆除外固定支架關節(jié)僵硬者, 隨訪予關節(jié)鏡術治療, 效果良好。

總之, Pilon骨折患者, 跨關節(jié)固定, 在穩(wěn)定性及關節(jié)活動度上本研究表明有一定影響, 早期拆除外固定支架穩(wěn)定性差, 關節(jié)活動得到改善, 后期則相反, 經過對比研究8周左右拆除可平衡兩者之間矛盾, 本研究由于時間不足未對性別及年齡作出對比研究。

［1］ Ruedi T.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint. Injury, 1973, 5(2):130-134.

［2］ Baird RA, Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg(Am), 1987, 69(9):1346-1352.

［3］ Rammelt S, Endres T , Grass R, et al.The role of external fixation in acute ankle trauma.Foot Ankle Clin, 2004, 9(3):455-474.

［4］ Watson JT, Moed BR, Karges DE, et al.P ilon fractures.Treatment protocol based on severity of soft tissue injury.Clin Orthop Relat Res, 2000(375):78-90.

［5］ 羅從風, 曾炳芳.Pilon骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2005, 7(3):230-232.

2014-06-23］

223600 江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院