石慶芬 韋婭萍 阮貞 李秀

神經(jīng)重癥患者鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥的研究進展

石慶芬 韋婭萍 阮貞 李秀

神經(jīng)損傷重癥患者因意識不清或吞咽功能障礙不能經(jīng)口進食, 需要依靠鼻飼提供營養(yǎng)支持。鼻飼是保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量及治療所需藥物的重要手段與途徑。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)可改善重癥患者胃腸道的功能, 對促進患者康復(fù)極其重要。

神經(jīng)；重癥患者；鼻飼；并發(fā)癥

臨床上對于鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥原因和預(yù)防有著不同的認(rèn)識和觀點, 許多學(xué)者對其進行了多方面研究, 現(xiàn)將國內(nèi)外研究進展綜述如下。

1 鼻飼主要并發(fā)癥及原因

鼻飼常見并發(fā)癥主要包括機械性、感染性、胃腸性及代謝性四個方面, 臨床常見食物返流、誤吸、胃潴留、腹脹、腹瀉、管道堵塞等［1］。誤吸屬于感染性并發(fā)癥, 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。已有研究表明意識障礙、消化道神經(jīng)肌肉功能下降、胃殘余量過高、胃排空延遲等是引起胃潴留、食物返流的主要因素。另外鼻飼速度過快或體位不當(dāng)、鼻飼量過大、時間上過于頻繁也是發(fā)生鼻飼返流誤吸的重要原因。

2 鼻飼體位與返流誤吸的影響

鼻飼時體位不當(dāng)是引發(fā)誤吸的風(fēng)險因素之一, 誤吸可造成吸入性肺炎導(dǎo)致病死率增加, 腦創(chuàng)傷或腦卒中后誤吸造成的肺部感染, 可損害呼吸功能, 加重缺氧, 繼而加重腦水腫和腦損害。董春輝等［2］對15例患者1263次鼻飼采取不同床頭角度觀察發(fā)現(xiàn), 床頭角度＜30°比床頭角度≥30～35°發(fā)生嗆咳顯著增高?！杜R床護理實踐指南》要求在鼻飼前如病情允許, 協(xié)助患者取半臥位(30～60°)［3］。美國國家疾病控制與預(yù)防中心(CDC)推薦床頭抬高 30～45°, 以減少鼻飼或氣管插管患者的吸入性肺炎。James［4］經(jīng)研究認(rèn)為臨床危重病人保持45°通常較困難, 血流動力學(xué)不穩(wěn)的患者常限制這一體位的使用, 昏迷患者床頭抬高45°比抬高30°時骶尾部可能受到更大的壓力, 增加壓瘡的危險,床頭抬高30°可減少返流及誤吸, 而且更適用于昏迷患者。陳鴻等［5］通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼻飼時抬高床頭30°能加速胃的排空, 促進食物消化吸收, 減少胃潴留、嘔吐、嗆咳所致的吸入性肺炎的機會。鼻飼后保持原體位30 min, 采用此體位可借重力作用, 符合食物在消化道的正常生理運行, 使食物在一定時間內(nèi)充分消化吸收［6］。

3 鼻飼量與間隔時間對胃潴留、腹脹的影響

重癥患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者［7］。其因意識障礙、消化道神經(jīng)肌肉功能下降、胃排空延遲、賁門括約肌功能減弱, 容易發(fā)生胃潴留、腹脹等。胃潴留影響營養(yǎng)的吸收、利用, 直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)的效果, 而且增加了鼻飼患者誤吸的危險［8］。長期以來鼻飼量及鼻飼間隔時間一般采用護理教科書統(tǒng)一規(guī)定, 即單次鼻飼量為＜200 ml, 鼻飼間隔時間為不少于2 h［9］。但在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn), 傳統(tǒng)的操作規(guī)定存在一定的不足, 不能滿足患者機體需要 , 如成人患者每次鼻飼量常常不能消除清醒患者的饑餓感等。在給予患者單次鼻飼方式時, 注意量的多少, 既要滿足患者營養(yǎng)支持, 又要減少腹脹的發(fā)生。張燕燕等［10］對老年患者的每次鼻飼量及每次間隔時間進行了研究, 認(rèn)為單次鼻飼量為350 ml 和間隔時間為4 h對老年長期鼻飼患者更適宜。周策等［11］在研究長期鼻飼的老年患者鼻飼模式中, 通過改進鼻飼模式, 即鼻飼4次/d, 450 ml/次,間隔時間為5 h;與常規(guī)鼻飼模式比較, 護士的鼻飼日工作時間明顯減少, 且患者在兩次鼻飼之間的胃休息時間明顯延長, 改進鼻飼模式符合中國人進食習(xí)慣, 對長期鼻飼的老年患者更適宜。老年患者較年輕人來說胃腸功能減退,胃蠕動能力下降, 若鼻飼過頻或鼻飼方法不當(dāng)容易導(dǎo)致消化不良和胃潴留, 從而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生［12］。李萍等［13］報道, 鼻飼采用間歇泵注24h明顯優(yōu)于持續(xù)16h和24h泵入, 可顯著降低胃腸道并發(fā)癥, 尤其是胃潴留發(fā)生率。

4 鼻飼速度與溫度對腹瀉的影響

鼻飼相關(guān)性腹瀉的原因較復(fù)雜, 如營養(yǎng)液被細(xì)菌污染、高滲、 輸注速度過快, 患者對乳糖不耐受、腸蠕動亢進或營養(yǎng)液溫度不適、 藥物不良反應(yīng)等。腸內(nèi)營養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹, 而且禁食時間越久, 腸內(nèi)黏膜萎縮增加, 引起吸收不良, 腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥, 發(fā)生率達(dá)62%。高艷紅等［14］經(jīng)驗總結(jié)性文獻(xiàn)提示：采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼, 并通過恒溫器加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫, 能有效地預(yù)防腹瀉的發(fā)生, 神經(jīng)系統(tǒng)疾病短期(4周)腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者首選鼻飼管喂養(yǎng)并用營養(yǎng)泵控制輸注速度［15］。王傳湄等［16］對111例ICU接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)引起腹瀉相關(guān)因素的病例報告研究表明：腸內(nèi)營養(yǎng)的量、速度、低蛋白血癥、糖尿病4個因素與腹瀉有相關(guān)性。使用腸內(nèi)營養(yǎng)的量越大、速度越快, 腹瀉的發(fā)生率越高。并提出通過：調(diào)節(jié)速度、控制溫度、早期喂養(yǎng)、逐步加量、現(xiàn)配現(xiàn)用可有效降低腹瀉的發(fā)生。劉西韶等［17］對110例鼻飼危重患者持續(xù)加溫滴入營養(yǎng)液預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的隨機對照研究顯示, 通過恒溫器自動控溫, 保證了腸內(nèi)營養(yǎng)液所需溫度的恒定, 有利于患者胃腸功能恢復(fù), 維持腸道及機體免疫機能, 有效地避免了患者腹瀉。使用恒溫器能使?fàn)I養(yǎng)液溫度控制在37～40℃, 避免食物溫度過低對腸道的刺激而引起腹瀉, 而且可以使?fàn)I養(yǎng)液成分、質(zhì)量不變有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收。營養(yǎng)液緩慢勻速地進入消化道, 一方面符合胃腸運動形式［18］, 能促進各種營養(yǎng)成分緩慢均勻地吸收, 另一方面也能有效避免因食物過多、過快導(dǎo)致胃腸張力過高, 減少了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生, 維護了胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的功能。傳統(tǒng)的鼻飼方法, 通常采用注射推注,這樣輸注的速度不能保證勻速, 另外, 重復(fù)開放性手工操作, 容易細(xì)菌污染, 造成細(xì)菌性腹瀉。Gyorgy等［19］7項RCT共對525例腸內(nèi)營養(yǎng)的患者, 實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn), 使用連續(xù)性恒溫泵入方法, 從小劑量、低濃度、低速度開始, 逐步增加劑量, 并以少量多次為宜, 使患者逐漸過渡到耐受期, 可以減輕腹瀉發(fā)生率。

5 堵管的原因與預(yù)防

管道堵塞為管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的機械性并發(fā)癥之一, 保持鼻飼管通暢是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實施的重要環(huán)節(jié)。顧愛紅等［20］對80例重型顱腦損傷實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)的患者運用循證護理病例報告表明：營養(yǎng)液過于黏稠、輸入速度過慢, 經(jīng)胃給予不適當(dāng)?shù)乃幬锍Ｒ鸲氯?。保持鼻飼管通暢最重要是做好管道的護理, 沖洗管道1次/4 h, 每次用20 ml注射器行脈沖式?jīng)_管。由于營養(yǎng)制劑均偏酸性, 碳酸氫鈉弱堿性可幫助營養(yǎng)凝塊溶解, 故不能輸通時可采用5% 碳酸氫鈉沖管, 并將溶液置入導(dǎo)管中浸泡。胰酶也有助于營養(yǎng)凝塊的分解, 有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管［21］。

綜上所述, 鼻飼并發(fā)癥在重癥患者身上的發(fā)生及危害性在臨床上受到越來越多的關(guān)注, 由于病情的復(fù)雜性和多樣化, 臨床上對于鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥原因和預(yù)防等方面進行了多方面研究, 但鼻飼并發(fā)癥依然時常發(fā)生。這就提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患者個體化采取適當(dāng)可行的鼻飼方案,盡可能減少并發(fā)癥, 以縮短患者住院時間。對于鼻飼置管方式、鼻飼體位、速度、方式、鼻飼量與間隔時間等方面選擇與實施還有待于廣大臨床工作者進一步研究。

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