何電波

預(yù)熱灌注液和曲馬多防治經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)中的寒戰(zhàn)

何電波

目的 尋求一種防治經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)(PCNL)術(shù)中寒戰(zhàn)的有效方法。方法 擇期PCNL患者60例, 隨機(jī)分為AB兩組, 各30例。A組采用預(yù)熱生理鹽水灌注液, 預(yù)熱溫度36～37℃, B組采用室溫生理鹽水灌注液。寒戰(zhàn)達(dá)2～3級時靜脈緩注曲馬多1 mg/kg, B組2～3級寒戰(zhàn)未緩解者改用預(yù)熱生理鹽水灌注液, 更換濕手術(shù)鋪巾。比較兩組療效。結(jié)果 A組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于B組(P＜0.05), A組2～3級患者靜脈緩注曲馬多后寒戰(zhàn)緩解, B組2～3級患者靜脈緩注曲馬多后, 仍有11例寒戰(zhàn)2～3級患者未緩解, 改用預(yù)熱生理鹽水灌注液, 更換手術(shù)鋪巾后漸漸緩解。結(jié)論 無論是術(shù)中灌注液預(yù)熱,還是單用曲馬多都不能很好的防治寒戰(zhàn), 只有二者有效結(jié)合才能起到好的效果。

經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)；灌注液；曲馬多；寒戰(zhàn)

經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)(PCNL)是一種微創(chuàng)手術(shù), 主要用于腎和輸尿管上段體外震波有困難結(jié)石的取出?；颊呖山邮茏倒軆?nèi)麻醉, 術(shù)中需要大量生理鹽水灌注, 手術(shù)時間一般較長, 因此患者術(shù)中易發(fā)生寒戰(zhàn), 對患者健康及手術(shù)的進(jìn)行都有不利影響。本研究觀察預(yù)熱灌注液對寒戰(zhàn)的影響, 以尋求一種有效方法, 防治該類手術(shù)中的寒戰(zhàn), 提高圍術(shù)期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期PCNL患者60例, 男36例, 女24例, ASAⅠ或Ⅱ級, 年齡25～71歲, 體重45～82 kg, 合并高血壓者6例, 均已降至正常范圍。隨機(jī)分為兩組, A組采用預(yù)熱生理鹽水灌注液, 預(yù)熱溫度36～37℃, B組采用室溫生理鹽水灌注液。寒戰(zhàn)達(dá)2～3級時靜脈緩注曲馬多1 mg/kg, B組2～3級寒戰(zhàn)未緩解者改用預(yù)熱生理鹽水灌注液, 更換手術(shù)鋪巾。手術(shù)間為層流中央空調(diào), 室溫保持在23～24℃。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。開放靜脈,麻醉前輸入林格氏液5～10 ml/kg, 麻醉方式為腰麻-硬膜外麻醉, 于T10～11椎間隙行硬膜外穿刺, 并留取硬膜外導(dǎo)管3 cm, L2～3椎間隙行腰穿, 見腦脊液后注藥3 ml(0.75%左旋布比卡因2 ml+5% GS 1 ml), 注藥速度1 ml/5s, 調(diào)整

麻醉平面達(dá)T6, 平面不夠或平面下降時從硬膜外分次加注0.75%左旋布比卡因, 直至平面滿意。寒戰(zhàn)達(dá)2～3級時靜脈緩注曲馬多1 mg/kg, B組2～3級寒戰(zhàn)未緩解者改用預(yù)熱生理鹽水灌注液, 更換濕手術(shù)鋪巾。

1.3 觀察指標(biāo)及寒戰(zhàn)評分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中常規(guī)連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、SpO2、NIBP, 記錄患者的主觀感受和寒戰(zhàn)次數(shù)以及嚴(yán)重程度。寒戰(zhàn)嚴(yán)重程度按0～3級評分標(biāo)準(zhǔn)：0級, 無寒戰(zhàn)；1級, 面部或頸部的輕微纖維抽動伴無上肢隨意運動時的ECG干擾；2級, 一個以上肌群可見明顯顫抖；3級, 全身大群肌肉抖動, 床板抖動［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；組間比較采用單因素方差分析, 等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。全部患者腰麻-硬膜外麻醉效果滿意, 未改行其他麻醉方式。A組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于B組(P＜0.05), 見表1。A組2～3級患者靜注曲馬多后寒戰(zhàn)緩解, B組2～3級患者靜注曲馬多后, 仍有11例寒戰(zhàn)2～3級患者未緩解, 改用預(yù)熱生理鹽水灌注液, 更換濕手術(shù)鋪巾后漸漸緩解。

表1 兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率［n(%)］

3 討論

寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉中常見的并發(fā)癥, 是機(jī)體對低體溫或外周冷感受器興奮的反應(yīng)。椎管內(nèi)麻醉時, 由于阻滯區(qū)的血管不能發(fā)生代償性收縮, 削弱了機(jī)體對寒冷的血管收縮性防御反應(yīng), 因此體熱迅速通過傳導(dǎo)的方式由深部向外周傳遞, 這種熱量的重新分布使深部溫度隨之下降, 從而刺激機(jī)體的溫度感受器, 引起機(jī)體發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)［2］。

在PCNL術(shù)中, 腎盂穿刺成功后, 采用輸尿管腎鏡結(jié)合氣壓彈道碎石機(jī)碎石, 小于皮腎通道的結(jié)石可用取石鉗取出或用水流沖出, 大于皮腎通道的結(jié)石需先行碎石, 然后再取石。術(shù)中因腎鏡鏡管較小, 視野小, 為了保持術(shù)野清晰, 加快碎石排出和提高手術(shù)效率, 必須使用高壓灌注泵向腎盂內(nèi)泵注大量生理鹽水沖洗, 因此手術(shù)時間較長。PCNL術(shù)中灌注液長時間大量沖洗可造成身體熱量迅速流失。灌注液可通過腎盂逆流途徑或穿刺損傷部位吸收入血, 也使體溫下降, 加重了寒戰(zhàn)的發(fā)生［3］。將灌注液預(yù)加熱到接近體溫的溫度再灌注, 減少了灌注液引起的身體熱量的丟失, 減少或減輕了寒戰(zhàn)。曲馬多為弱阿片受體激動藥, 選擇性激動μ受體, 也與κ和ζ受體結(jié)合, 并影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)傳輸, 抑制5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺的再攝取, 促進(jìn)5-HT的釋放, 發(fā)揮抗寒戰(zhàn)作用［1］。本研究顯示無論是術(shù)中灌注液預(yù)熱, 還是單用曲馬多都不能很好的防治寒戰(zhàn), 只有二者有效結(jié)合才能起到好的效果。

圍術(shù)期寒戰(zhàn)可增加氧耗, CO2產(chǎn)生增多, 兒茶酚胺大量釋放, 眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高, 增加了心臟不良事件的風(fēng)險。寒戰(zhàn)也使患者精神緊張、躁動, 身體不停顫動, 干擾臨床監(jiān)測, 且穿刺鞘隨身體抖動, 不利于手術(shù)操作, 增加了手術(shù)風(fēng)險。在PCNL術(shù)中灌注液預(yù)熱合并曲馬多的使用能很好的控制寒戰(zhàn), 提高了手術(shù)的安全性。

［1］ 康茵, 趙國棟, 李真, 等.帕瑞昔布鈉預(yù)防婦科腹腔鏡患者全麻蘇醒期躁動和寒戰(zhàn)的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志, 2010, 26(7):566-568.

［2］ 陳志軍, 陳紅, 田玉科.帕瑞昔布鈉預(yù)防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)有臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(3):247-248.

［3］ 楊瑞, 楊春艷, 張昕.經(jīng)皮腎鏡的麻醉.臨床麻醉學(xué)雜志,

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