林群

雙水平正壓通氣治療急性心源性肺水腫的療效觀察

林群

目的 觀察雙水平正壓(bilevel positive airway pressure, BiPAP)通氣治療急性心源性肺水腫的臨床療效。方法 將臨床明確診斷的急性心源性肺水腫患者隨機分成BiPAP通氣治療組和常規(guī)治療組, 進而比較兩組的治療效果。結(jié)果 與常規(guī)治療組比較, BiPAP組的呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(SBP)、呼吸困難緩解程度、肺部體征 和血氣分析指標明顯改善(P＜0.05), 總有效率73.08%。結(jié)論 雙水平正壓通氣治療急性左心衰能改善氧合、動脈血氧分壓及呼吸困難, 減少氣管插管或氣管切開, 提高搶救成功率。

雙水平正壓通氣；急性心源性肺水腫

隨著社會城市化和人口老齡化的進展, 心血管疾病、老年人手術(shù)及危重病患者也不斷增加。其中急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema, ACPE)是左心衰竭的嚴重表現(xiàn), 也是ICU常見的急危重癥。早期給予去除誘因、吸氧、利尿、擴張血管、強心、糾正電解質(zhì)紊亂、抗心律失常等治療大部分可緩解, 但部分持續(xù)低氧血癥或出現(xiàn)呼吸衰竭的患者需要呼吸機行正壓通氣治療。本文就本院ICU于2010年10月～2012年10月救治的急性心源性肺水腫42例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院ICU在2010年10月～2012年10月間救治的急性心源性肺水腫患者42例, 其中男28例, 女14例,年齡63～91歲, 平均(73.1±16.9)歲。所有病例均符合急性心源性肺水腫診斷標準［1］, 隨機分為BiPAP通氣治療組和常規(guī)治療組。BiPAP組26例, 常規(guī)治療組16例。病因包括高血壓心臟病15例、冠心病13例、風濕性心瓣膜病7例、外科大手術(shù)術(shù)后5例、心肌病2例。兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義, 并排除心源性休克、嚴重心律失常、氣胸和神經(jīng)、肌肉病變等。

1.2 方法 42例患者被隨機分為兩組, 常規(guī)治療組(16例)和 BiPAP通氣治療組(26例)?；颊呔o予常規(guī)吸氧、利尿、強心、擴血管、祛除誘因等治療, 同時積極治療基礎(chǔ)疾病、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)及防治并發(fā)癥。通氣治療組在此基礎(chǔ)上使用無創(chuàng)輔助通氣BiPAP。模式S/T, 呼吸頻率14～20次/min,吸氣相壓力8～18 cmH2O, 呼氣相壓力4～6 cmH2O, 吸入氧濃度(FiO2)40%～60%。根據(jù)病情及相關(guān)化驗結(jié)果調(diào)整吸氣壓、呼氣壓及氧流量, 患者在治療過程中若出現(xiàn)意識不清、呼吸微弱或停止、無力排痰、氧合下降, 立即給予氣管插管或氣管切開轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標 觀察患者治療后0 h、6 h、24 h各項指標：呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(SBP)、肺部體征、呼吸困難緩解程度和血氣分析指標的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差( x-±s)表示,采用簡明統(tǒng)計SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件完成, 進行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

BiPAP通氣治療組26例中有19例發(fā)紺、兩肺哮鳴音及濕啰音、呼吸困難均在6 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的緩解；呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(SBP)、血氣分析指標明顯改善,治療后明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。另7例患者因出現(xiàn)神志不清、呼吸困難加重、各項指標惡化而行有創(chuàng)機械通氣, 其中4例搶救成功, 3例死亡(病死率11.54%)。

常規(guī)治療組19例中有8例行氣管插管, 死亡5例(病死率26%)。見表1。

表1 兩組治療前后臨床各參數(shù)比較( x-±s)

3 討論

機械通氣可以有效糾正低氧血癥和緩解肺水腫, 而且有一定的正性肌力作用, 對提高搶救危重心衰患者成功率有重要意義［2］。本研究針對發(fā)生急性心源性肺水腫的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 給予雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)可以有效糾正低氧血癥、改善氧合、減少氣管插管或氣管切開、避免人工氣道的不良反應和并發(fā)癥, 提高搶救成功率, 降低病死率。

無創(chuàng)輔助通氣治療急性心源性肺水腫的機制如下：①可以降低心臟前、后負荷： BiPAP無創(chuàng)通氣治療時因正壓通氣造成胸腔內(nèi)負壓, 導致靜脈回心血量減少, 降低心臟前負荷。亦可通過降低心臟后負荷、使舒張期容積減小、心室張力下降, 從而改善冠狀動脈的供血［3］。②BiPAP無創(chuàng)通氣因持續(xù)的氣道正壓可擴張陷閉肺泡, 增加吸氣末肺容積(EILV)和呼氣末肺容積(EILV), 防止肺不張。改善肺順應性, 增加氧合,使患者短時SpO2上升, 低氧癥狀緩解, 避免氣管插管［4］。③降低呼吸功耗, 緩解呼吸肌疲勞。

雙水平正壓(bilevel positive airway pressure, BiPAP)通氣治療主要用于常規(guī)藥物治療效果不佳的急性心源性肺水腫患者, 但應強調(diào)早期應用。一旦出現(xiàn)神志不清、呼吸困難加重、各項指標惡化要及時轉(zhuǎn)為氣管插管或氣管切開的有創(chuàng)通氣。

無創(chuàng)輔助通氣具有無創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、應用方便的特點,但不能保證呼吸道有效引流、對患者的依從性大, 治療的時機及療程要根據(jù)患者的病情具體判斷。尤其針對在ICU的危重患者, 更應注意感染的控制、出入量管理、維持穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境、保護多器官功能及基礎(chǔ)病的治療, 合理應用無創(chuàng)輔助通氣, 提高患者搶救成功率、改善生活質(zhì)量。

［1］ 秦英智.關(guān)于急性心源性肺水腫的機械通氣策略.中國危重病急救醫(yī)學, 2004, 16(9):641-642.

［2］ 胡建榮, 李慶云, 黃紹光.BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療急性重度左心衰竭.上海第一醫(yī)科大學學報, 2005, 3(3):316.

［3］ Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European SocietyofCardiology.Eur Heart J , 2005(26):384-416.

［4］ Peter.JV, Moran JL, Phillips-Hughes.J, et al.Noninvasive ventilation in acute respiratory failure.Thorax , 2002(57):192-211.

2014-03-03］

114001 遼寧省鞍山市中心醫(yī)院ICU