龐鋒 辛可可

老年患者心臟直視術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎探析

龐鋒 辛可可

目的 探討老年患者心臟直視術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)病危險(xiǎn)因素以及病原學(xué)特點(diǎn)。方法 選取本院2012年7月～2013年7月收治的46例心臟直視術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者為A組, 同期收治的45例心臟直視術(shù)而未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的患者為B組, 對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 探討影響VAP發(fā)病的因素。結(jié)果 兩組患者的體外循環(huán)時(shí)間、圍術(shù)期輸血量、機(jī)械通氣時(shí)間、SICU住院天數(shù)以及氧合指數(shù)相比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)A組患者進(jìn)行痰培養(yǎng), 分離出的病原菌中, 革蘭陰性桿菌占有比例最大, 患者表現(xiàn)出的耐藥情況比較嚴(yán)重。結(jié)論 患者心臟病直視手術(shù)后其VAP發(fā)生幾率較高, 其死亡率也較高, 根據(jù)患者具體病情, 結(jié)合病原學(xué)以及藥敏結(jié)果對(duì)患者合理應(yīng)用抗生素, 盡量縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間, 對(duì)心臟病直視手術(shù)后發(fā)生VAP的患者起到改善的效果, 提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

心臟直視術(shù)；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；發(fā)病特點(diǎn)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)主要是指機(jī)械通氣(MV)2 d后至拔管后2 d內(nèi)發(fā)生的肺炎, 是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的最主要的類型［1］, 其中MV≤4 d內(nèi)發(fā)生的肺炎屬于早發(fā)性VAP,≥5 d者為晚發(fā)性VAP。正確的預(yù)防以及合理有效的治療, 在老年心臟手術(shù)后患者的身體恢復(fù)上具有較為重要的意義。本文以本院2012年7月～2013年7月收治的心臟直視術(shù)患者為研究對(duì)象, 探討分析老年患者心臟直視術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)病危險(xiǎn)因素以及病原學(xué)特點(diǎn), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月～2013年7月收治的46例心臟直視術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者為A組, 其中男26例, 女20例, 年齡55～85歲(55歲以上為老年人), 平均年齡(70.5±5.6)歲, 同期收治的45例心臟直視術(shù)而未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的患者為B組, 其中男23例, 女22例, 年齡59～83歲, 平均年齡(72.5±4.9)歲。兩組患者在年齡、性別等基本資料上比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 ①手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位, 在患者右側(cè)第4肋間隙作為進(jìn)胸肋間, 沿著腋中線上下作一4～5 cm左右的垂直切口, 使用牽開器沿著肋間將胸腔撐開。在膈間神經(jīng)前2 cm左右處將心包縱行切開, 上至主動(dòng)脈反折處, 下至心包底部, 將心包緣懸吊在切口兩側(cè)的皮緣上。另外再使用牽開器沿著皮膚切口撐開以使術(shù)野清晰。建立常規(guī)體外循環(huán),給予患者循環(huán)降溫后并將升主動(dòng)脈阻斷, 在主動(dòng)脈根部灌注冷停搏液, 根據(jù)患者具體情況選擇在心臟停跳間隙實(shí)施手術(shù),或者在常溫下將升主動(dòng)脈阻斷后在心臟跳動(dòng)情況下給予手術(shù)。在第8或者9肋間放置胸腔閉式引流管, 使用雙絲線將肋骨固定后將皮膚切口縫合。②收集兩組患者臨床資料, 對(duì)其進(jìn)行回顧性分析對(duì)比, 對(duì)于疑似為VAP的患者進(jìn)行呼吸道分泌物病原學(xué)檢測(cè), 采用紙片法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn), 按照NCCIL制定的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判斷分析。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Hunter標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h或撤去呼吸機(jī)后48 h內(nèi)出現(xiàn)體溫＞38.5℃；WBC計(jì)數(shù)水平升高, 即＞10×109/L；X線胸片檢查示肺部發(fā)生較為明顯的新的浸潤(rùn)性病變；患者呼吸道膿性分泌物分泌量增多；對(duì)患者處于支氣管深部的痰液進(jìn)行培養(yǎng), 結(jié)果顯示有≥1種致病菌生長(zhǎng)。滿足以上條件中的4個(gè)即可診斷為VAP［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)情況 A組患者體外循環(huán)時(shí)間、圍術(shù)期輸血量、機(jī)械通氣時(shí)間、SICU住院時(shí)間與B組相比均較高, 而術(shù)后1 h氧合指數(shù)較B組低, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 具體見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較情況( x-±s)

2.2 VAP患者痰培養(yǎng)病原菌分布情況 術(shù)后VAP患者共培養(yǎng)出病原菌36株, 其中革蘭陰性菌26株, 占72.2%, 其中鮑曼不動(dòng)桿菌14株, 占38.8%, 解甘露醇羅爾斯頓菌3株, 占8.3%, 銅綠假單胞菌3株, 占8.3%, 肺炎克雷伯菌2株, 占5.6%, 皮氏伯克霍爾德菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌以及奇異變形桿菌各1株, 各占2.8%；革蘭陽(yáng)性菌3株, 占8.3%,其中肺炎鏈球菌2株, 占5.6%, 金黃色葡萄球菌1株, 占2.8%；真菌7株, 占19.4%, 均為白色念珠菌, 患者耐藥情況較為嚴(yán)重。

3 討論

引起VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有：①患者年齡較大, 自身身體素質(zhì)差；②患有慢性肺疾病的患者, 長(zhǎng)期臥床, 意識(shí)喪失；③有痰不容易咳出的患者；④機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng), 機(jī)械通氣操作之前已應(yīng)用抗生素, 特別是廣譜類抗菌素易導(dǎo)致呼吸道內(nèi)菌群失調(diào)；⑤消化道內(nèi)的細(xì)菌發(fā)生易位現(xiàn)象, 長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑以及H受體阻斷劑, 缺乏胃酸分泌導(dǎo)致細(xì)菌在消化道內(nèi)大量繁殖生長(zhǎng)。其中, 機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)是導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院肺炎的最主要高危因素, 相關(guān)數(shù)據(jù)表明, 發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)肺炎事件中, 連續(xù)機(jī)械通氣患者的發(fā)生幾率較未用機(jī)械通氣患者高出許多。本研究中, VAP組患者體外循環(huán)時(shí)間、圍術(shù)期輸血量、機(jī)械通氣時(shí)間、SICU住院時(shí)間與非VAP組患者相比均較高, 而術(shù)后1 h氧合指數(shù)較非VAP組患者低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),

VAP的病原譜具有地方性以及流行病的特點(diǎn), 與患者患有的基礎(chǔ)病、抗生素應(yīng)用史、病原菌來(lái)源以及傳播途徑等因素關(guān)系密切。病原體試驗(yàn)結(jié)果表明該疾病病原體以細(xì)菌為主,占90%以上, 其中革蘭陰性桿菌占50%～70%左右, 包括銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌屬、變形桿菌屬等。革蘭氏陽(yáng)性球菌占15%～30%左右, 以金黃色葡萄球菌為主。在早發(fā)VAP中, 非多重耐藥菌較為多見, 如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、MSSA, 如大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及黏質(zhì)沙雷桿菌等較為敏感的腸道革蘭陰性桿菌。遲發(fā)VAP中以多重耐藥菌為主, 如耐藥腸道細(xì)菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)臨床真菌感染比例也逐漸增加。本研究中,術(shù)后VAP患者共培養(yǎng)出病原菌36株, 其中革蘭陰性菌26株,占72.2%；革蘭陽(yáng)性菌3株, 占8.3%；真菌7株, 占19.4%,均為白色念珠菌, 患者耐藥情況較為嚴(yán)重。結(jié)果與報(bào)道基本相符。

綜上所述, 加強(qiáng)手術(shù)管理, 提高操作者手術(shù)技術(shù), 在手術(shù)中盡量減少外循環(huán)時(shí)間, 嚴(yán)格進(jìn)行止血操作, 加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè), 積極處理患者術(shù)后低心排, 根據(jù)患者具體病情盡可能將機(jī)械通氣時(shí)間縮短, 及早拔管, 減少氣管導(dǎo)管內(nèi)外形成氣管導(dǎo)管生物被膜。在對(duì)患者應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染操作治療時(shí), 要嚴(yán)格按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)抗生素進(jìn)行選擇, 避免抗生素的盲目應(yīng)用。

［1］ 夏洪韜.10 kg及以下體重嬰幼兒心臟直視術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間相關(guān)因素分析.華西醫(yī)學(xué), 2012, 1(15):15-18.

［2］ 紀(jì)曉暉.心臟直視術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎85例的護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010, 9(15):121.

2014-03-21］

471000 鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心外科