邱宗利

慢性縮窄性心包炎外科治療分析

邱宗利

目的 探討慢性縮窄性心包炎的外科治療方法與療效。方法 回顧性分析本院58位接受過外科手術(shù)治療的慢性縮窄性心包炎患者的臨床資料。結(jié)果 58例患者中, 改善情況為：Ⅱ級(jí)18(64.28%)例轉(zhuǎn)為Ⅰ級(jí)；Ⅲ級(jí)2(10.53%)例轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí), 10(52.63%)例轉(zhuǎn)為Ⅰ級(jí)；Ⅳ級(jí)3(27.27%)例轉(zhuǎn)為Ⅲ級(jí), 2(18.18%)例轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí)。結(jié)論 心包剝離術(shù)是治療慢性縮窄性心包炎的有效手段, 手術(shù)前后應(yīng)密切關(guān)注患者, 防止或者及時(shí)應(yīng)付并發(fā)癥的發(fā)生。

慢性縮窄性心包炎；心包剝離術(shù)；麻醉

慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis, CCP)是炎癥累及心包, 使得心包增厚、粘連甚至鈣化, 從而限制了心臟的收縮和舒張, 引起心臟功能減退, 導(dǎo)致全身血液循環(huán)障礙的一類疾?。?］。一般診斷可以根據(jù)患者是否有胸悶、呼吸困難、肝腫大腹水、靜脈壓升高、脈壓差減小以及奇脈、水腫等臨床癥狀, 再配合X線、超聲、心電圖等一系列檢查得以確診。外科手術(shù)是治療慢性縮窄性心包炎最常用也是療效最顯著的方法。本院2006年～2012年對(duì)58例慢性縮窄性心包炎患者實(shí)施了心包剝離術(shù), 取得了滿意的療效, 現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有患者58例, 男36例, 女22例,年齡13～75歲, 病程為3～30個(gè)月。按照 NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 心功能Ⅰ級(jí)0例, Ⅱ級(jí)28例, Ⅲ級(jí)19例, Ⅳ級(jí)11例。主要的臨床表現(xiàn)為不同程度的胸悶、氣促、心悸、上腹部脹痛、乏力、水腫、食欲不振、頸動(dòng)脈怒張等。心電圖能看出T波倒置或者很平坦, QRS波低電壓；胸片能夠看出心包發(fā)生鈣化；超聲心動(dòng)圖看出心包彌漫性增厚、毛糙, 表現(xiàn)出一定程度的心腰僵硬平直。

1.2 圍術(shù)期處理 手術(shù)前加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng), 飲食以高熱量高蛋白為主, 盡量緩解低蛋白血癥以及貧血的癥狀, 對(duì)于凝血功能異常者應(yīng)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行肌內(nèi)注射VitK1。常規(guī)給予強(qiáng)心利尿藥, 必要時(shí)給予小劑量的多巴胺, 起到防止或者糾正電解質(zhì)、水、酸堿失衡的作用, 在給藥的過程中, 要時(shí)刻關(guān)注患者癥狀的緩解程度、肝臟的收縮程度、尿量的多少、腹水的減退等, 以便隨時(shí)調(diào)整給藥劑量, 改變治療方案［2］, 以使患者的生理狀態(tài)達(dá)到最佳, 盡量減少或者避免手術(shù)的并發(fā)癥。手術(shù)實(shí)施前的1～2天, 抽取胸腔和腹腔的積液, 改善循環(huán)以及呼吸功能, 增加麻醉的耐受性。

1.3 手術(shù)方法 58例患者全部采用氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉, 在胸骨的正中心切口, 縱向劈開胸骨入手實(shí)施心包剝離術(shù)。手術(shù)過程中以左心室流出道中心包鈣化范圍最少的區(qū)域入路, 然后在纖維板和心肌之間采取以鈍性為主結(jié)合銳性分離的方法剝離心包。如果心包鈣化比較嚴(yán)重或者與心肌的粘連過于緊密, 難以剝脫完全時(shí), 就采用在多處局部“井”字切開, 松解心包。剝離心包的范圍為上至大血管根部, 下至膈面, 左右心室面, 左側(cè)至膈神經(jīng), 右側(cè)至右心緣, 并且保持心尖的游離狀態(tài), 切除的順序?yàn)樾募?左心室-右心室-上腔靜脈-下腔靜脈。手術(shù)的全過程要盡量松解上下腔靜脈的入口。

1.4 療效評(píng)價(jià) 手術(shù)后對(duì)這些患者的心功能再次進(jìn)行評(píng)估,并且與手術(shù)前的心功能評(píng)級(jí)進(jìn)行比較, 并且監(jiān)測(cè)患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例患者都成功進(jìn)行了心包剝離手術(shù), 手術(shù)后再次進(jìn)行心功能評(píng)級(jí)。經(jīng)過分析比較, 患者術(shù)前術(shù)后的心功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), Ⅱ級(jí)有18(64.28%)例轉(zhuǎn)為Ⅰ級(jí), Ⅲ級(jí)有2(10.53%)例轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí), 10(52.63%)例轉(zhuǎn)為Ⅰ級(jí), Ⅳ級(jí)有3(27.27%)例轉(zhuǎn)為Ⅲ級(jí), 有2(18.18%)例轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí), 如表1, Ⅱ級(jí)患者心功能改善率為64.28%, Ⅲ級(jí)心功能改善率為63.11%, Ⅳ級(jí)改善率為45.45%, 如表2。術(shù)后并發(fā)癥電解質(zhì)失衡6例, 低心排出量3例, 肺部感染4例, 均治愈, 并發(fā)癥的發(fā)生率為22.41%。

表1 患者手術(shù)前后心功能評(píng)級(jí)比較［n (%)］

表2 患者心功能改善情況比較(%)

3 討論

慢性縮窄性心包炎患者應(yīng)該盡早實(shí)施心包剝離手術(shù), 以上的數(shù)據(jù)顯示Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者的心功能改善率依次降低, 因?yàn)椴〕淘介L(zhǎng)心肌萎縮以及其他臟器功能衰竭發(fā)生的可能性越大。心功能差的患者, 心功能改善有限, 病情逆轉(zhuǎn)比較困難, 應(yīng)該盡早采取手術(shù)治療, 因?yàn)椴∽兊男陌鼘?duì)心臟的束縛是影響心功能的主因。另外, 病程越長(zhǎng), 心肌和心包的粘連越緊密, 心包剝離就越難實(shí)施, 可能造成組織的撕裂,導(dǎo)致大出血等致命性的問題。此時(shí), 應(yīng)遵循適可而止的原則,盡量解放心室使其得到舒張, 而不應(yīng)該為了追求手術(shù)的完美,進(jìn)行心包的強(qiáng)行剝離, 可以保留部分心包不予剝離, 至于手術(shù)中切除心包的范圍應(yīng)該具體病情具體分析, 考慮到鈣化心包嵌入心肌的深度和程度, 制定個(gè)體化的心包剝離切除。

本組58名患者的并發(fā)癥發(fā)生率為22.41%, 比較高, 為了防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 必須嚴(yán)格采取措施：①手術(shù)前應(yīng)使用洋地黃制劑。帶有結(jié)核病的患者, 應(yīng)給予相應(yīng)的抗結(jié)核治療。加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng), 改善一般生理狀況, 輸注一些白蛋白提高其膠體滲透壓, 同時(shí)要注意利尿, 減輕組織的水腫。②對(duì)于心壁薄、心肌收縮無力的患者心包不宜剝離過多, 適可而止, 并且應(yīng)該早期應(yīng)用血管活性藥物。③術(shù)中、術(shù)后必須持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)靜脈壓力, 控制液體入量, 防止心臟的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重引發(fā)心力衰竭。同時(shí)要注意維持水電解質(zhì)平衡, 正確使用呼吸機(jī)。

綜上所述, 心臟剝離術(shù)是慢性縮窄性心包炎的有效治療手段, 應(yīng)該盡早實(shí)施, 并且手術(shù)前后應(yīng)密切關(guān)注患者盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 尹海軍.慢性縮窄性心包炎的外科治療體會(huì).中外醫(yī)療, 2010 (17):7-8.

［2］ 洪琪.外科治療慢性縮窄性心包炎51例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011, 11(33):8206-8203.

2014-03-20］

473058 河南省南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院心臟外科