張佑民

單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸臨床應(yīng)用研究

張佑民

目的 分析臨床電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)治療自發(fā)性氣胸(SP)的應(yīng)用情況, 探討單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用, 為胸腔鏡技術(shù)的開展提供更大的方向。方法 回顧性分析60例自發(fā)性氣胸手術(shù)治療患者的臨床資料, 其中單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)30例(A組), 傳統(tǒng)電視胸腔鏡手術(shù)(兩個(gè)或兩個(gè)以上操作孔)組30例(B組), 對兩組患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行比較。主要是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸導(dǎo)管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及患者的滿意度調(diào)查。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均成功, 手術(shù)時(shí)間上沒有明顯差別, 術(shù)中出血量、胸導(dǎo)管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及患者的滿意度有著明顯的差別。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù), 比常規(guī)胸腔鏡少一個(gè)切口, 創(chuàng)傷將更小, 是未來微創(chuàng)外科的一個(gè)發(fā)展方向。

電視胸腔鏡；自發(fā)性氣胸；臨床應(yīng)用

隨著腔鏡技術(shù)在近幾年的突飛猛進(jìn), 且由于其微創(chuàng), 手術(shù)時(shí)間短, 患者痛苦小, 術(shù)后并發(fā)癥少, 住院時(shí)間短, 已被越來越多的患者接受［1］。胸腔開孔的數(shù)目也逐漸減少, 手術(shù)創(chuàng)傷變的更小, 值得臨床上推廣應(yīng)用。本文就近年收集的單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的應(yīng)用情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年10 月～2013年12 月期間本市采用胸腔鏡手術(shù)治療的自發(fā)性氣胸患者60例, 其中單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)30例(A組), 傳統(tǒng)電視胸腔鏡手術(shù)(兩個(gè)或兩個(gè)以上操作孔)組30例(B組), A組患者多為本院邀請上級醫(yī)院指導(dǎo)完成。所有患者均經(jīng)胸片及胸部CT確診。所有患者均為單側(cè)氣胸, 并自愿選擇手術(shù)治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 兩組有可比較性, 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)操作術(shù) 采用全麻雙腔氣管插管, 術(shù)中單肺通氣, 健側(cè)臥位, 在腋中線7肋間作一長約1.5 cm切口作為觀察孔, 放入30°胸腔鏡探查。先探查胸腔粘連程度和病灶的初步情況, 常規(guī)選擇在腋前線第3或4肋間作第二切口, 切口長約2 cm, 作為主操作孔, 第2操作孔取腋后線第8肋間,切口長約1.5 cm, 使三個(gè)手術(shù)切口呈三角形。

1.2.2 單孔操作術(shù) 采用全身麻醉雙腔氣管插管術(shù)中單肺通氣。健側(cè)臥位, 術(shù)前已放置胸腔引流管者, 單肺通氣后給予拔除。切皮前用1%羅哌卡因10 ml+1% 利多卡因5 ml 混合液于第5 肋間腋后線作肋間神經(jīng)封閉術(shù)。在鎖骨中線與腋前線之間第5 肋間(女性沿乳腺外緣)作一長2.0 cm 切口,用拉鉤暴露切口后置入5 mm 30°胸腔鏡探查。詳細(xì)探查各肺葉的情況, 肺大皰和漏氣部位不明顯時(shí)采用脹肺、試水等方式確定手術(shù)方法。用電鉤分離粘連, 注意肺與胸膜之間的層次, 過深可損傷肋間血管和縱隔大血管, 過淺損傷肺組織,引起出血。將腔鏡置于切口下緣, 其上方置入彎頭卵圓鉗鉗夾肺組織, 使用內(nèi)鏡直線切割吻合器(置于腔鏡和卵圓鉗之間)切除大皰, 必要時(shí)先退出腔鏡, 置入吻合器后再置入腔鏡。未發(fā)現(xiàn)大皰, 或肺尖呈肺氣腫樣變者, 則用切割縫合器楔形切除肺尖部分。麻醉膨肺后, 檢查有無漏氣, 用紗布球行胸膜摩擦, 逐層縫合切口, 于腋后線第8 肋間切口處, 安放胸腔閉式引流管1根［2,3］。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間, 術(shù)中出血, 術(shù)后胸腔引流量, 胸管引流時(shí)間, 術(shù)后住院時(shí)間, 患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 計(jì)量資料以( x-±s)表示, 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間、患者滿意度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

10年前國內(nèi)外已成熟地開展了胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù), 胸腔鏡切口：一般選擇在第8 肋間腋前、中線之間。切口位置的選擇因不同的患者和所切除的肺葉的不同而略有差異。操作套管切口：一般選用1～3個(gè), 其位置可在胸腔鏡探查胸腔后確定, 以方便手術(shù)操作為原則。而牽引器操作孔一般選擇在第7、8肋間腋后線附近。三孔即一個(gè)觀察孔(切口約1.0 cm),二個(gè)操作孔(一個(gè)約1.0 cm, 一個(gè)約3.0 cm )。切口多采用等邊三角形的設(shè)計(jì)。個(gè)別較復(fù)雜的病例, 可再增加一個(gè)操作孔(約1.0 cm)。近年來歐美國家對手術(shù)器械及直線切割吻合器的不斷改進(jìn), 設(shè)計(jì)出了雙關(guān)節(jié)、多角度可調(diào)節(jié)的器械, 胸腔鏡技術(shù)已由原先常用的三孔技術(shù)改良為雙孔(一個(gè)觀察孔,一個(gè)操作孔)、單孔技術(shù), 國內(nèi)外同道已達(dá)成共識(shí)并不斷總結(jié)改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。

傳統(tǒng)兩個(gè)操作孔的胸腔鏡手術(shù)與單操作孔的區(qū)別在于多了位于腋后線的主操作孔。不可否認(rèn), 該操作模式具備了以下優(yōu)點(diǎn)：①操作器械可以從不同的孔徑進(jìn)入, 避免操作器械之間的干擾, 易于暴露。②電刀產(chǎn)生的煙霧可以從其中一個(gè)孔順利排出。③在出血情況下, 更有利于用吸引器與其他器械配合止血。④對于胸腔粘連較重的患者, 該方式更為安全。但是, 腋后線操作孔同樣存在其弊端［4］：①由于胸后壁肌肉層次多、血供豐富, 容易出血且出血后止血時(shí)間較長。②由于胸后壁神經(jīng)肌肉原因, 患者術(shù)后常感疼痛明顯, 且有感覺異常和運(yùn)動(dòng)輕度障礙。

微創(chuàng)單孔胸腔鏡手術(shù), 指的是僅采用一個(gè)約3.0～4.0 cm的切口。觀察鏡及手術(shù)器械均通過同一個(gè)手術(shù)切口。這樣的手術(shù)一般僅需要兩位醫(yī)生, 減少了一位助手, 對于胸外科醫(yī)生、患者而言充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念, 節(jié)省了手術(shù)成本, 其優(yōu)勢正在充分展示。要成功采用這項(xiàng)技術(shù), 應(yīng)該具備下列條件［5］：①術(shù)者要熟練掌握胸腔解剖知識(shí)以及精確的胸腔三維成像技術(shù)；②雙關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)手術(shù)角度的操作器械；③器械關(guān)節(jié)的合理設(shè)計(jì), 保證在同一切口中操作的各類器械能夠有足夠的空間合理應(yīng)用?？梢灶A(yù)測, 上述三個(gè)條件的完備, 單孔胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用將會(huì)越來越廣泛, 會(huì)成為一個(gè)發(fā)展趨勢。

［1］ 李向軍, 劉曉飛.胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸36 例臨床分析.醫(yī)學(xué)臨床研究, 2012, 29(2):341- 342.

［2］ 梁東超, 錢冰, 劉軍.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸.臨床軍醫(yī)雜志, 2013(04): 411.

［3］ 游繼軍, 王熠, 袁錦華.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸95例分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 42(10):1428.

［4］ 陳國涵, 汪暄, 汪進(jìn)益, 等.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸130 例.中國微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(6):504 -505.

［5］ Ng CS, Lee T, Wan S.Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status.Postgrad Med J, 2006, 82(965):179-185.

Research on clinical application of single hole video-assisted thoracoscope surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax

ZHANG You-min.Rizhao Traditional Chinese Medicine Hospital, Rizhao 276800, China

Objective To analyze clinical effect of video-assisted thoracoscope surgery (VATS) in the treatment of spontaneous pneumothorax(SP) and explore clinical application of single hole of video-assisted thoracoscope surgery to find out the better application in clinical.Methods Retrospective analyzing clinical data of 60 patients with spontaneous pneumothorax surgery, including single hole video-assisted thoracoscope surgery operation 30 cases (group A), the traditional video-assisted thoracoscope surgery (two holes) group of 30 cases (group B), the clinical indexes of two groups of patients were compared.Mainly operating time, intraoperative blood loss, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay, and the patient's satisfaction survey.Results The patients of two groups were performed successfully, there was no significant difference on the operation time, intraoperative blood loss, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay and patients’ satisfaction has obvious difference.Conclusion Single-hole thoracoscope surgery, less than a conventional suture of incision, the wound will be smaller, it is a development direction of the minimally invasive surgery in the future.

Single hole video-assisted thoracoscope; Spontaneous pneumothorax; Clinical application

2014-03-20］

276800 山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院