李定國(guó)

冠心病患者常有心絞痛發(fā)作，典型的心絞痛往往是上演“樣板戲”，其發(fā)作特點(diǎn)主要包括以下5個(gè)方面——

（1）部位：典型部位是在胸骨體上段或中段之后，疼痛范圍常不是很局限，而是約有拳頭和手掌大小，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。

（2）性質(zhì)：典型癥狀為壓榨樣或緊縮樣疼痛，常伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感，通常不是燒灼樣或針刺樣痛。心絞痛發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。

（3）誘因：最常見(jiàn)的誘因是體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)。此外，飽餐、便秘、寒冷、吸煙等也可誘發(fā)。

（4）持續(xù)時(shí)間：心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過(guò)15分鐘，如超過(guò)15分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能。

（5）緩解方式：一般在停止原來(lái)誘發(fā)因素后即可緩解，舌下含化硝酸甘油則能在3分鐘之內(nèi)解痛。

然而，有些冠心病患者的心絞痛并不典型，其發(fā)作的癥狀變化無(wú)常，因此說(shuō)他們的發(fā)作是“發(fā)生‘癥變”。而有的心絞痛則是“山寨版”，即食管、頸椎或帶狀皰疹引起的冒牌心絞痛，這種非冠心病出現(xiàn)的心絞痛，也是“癥變”而來(lái)的，故也可入圍到心絞痛的“癥變”范疇。

那么，冠心病的“癥變”有哪些原因，又該如何偵破呢？

№1.冒充牙痛

“癥變”成因

大約有3%～10%的冠心病心絞痛呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)，疼痛放射至牙齒、下頜骨、背部及上腹部等。這是由于心肌缺血產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激神經(jīng)末梢，經(jīng)傳導(dǎo)在大腦皮層生成痛覺(jué)。假如傳入大腦皮層的痛覺(jué)沖動(dòng)被異化，就會(huì)呈現(xiàn)異常放射部位的劇烈疼痛。因?yàn)橛纱水a(chǎn)生的異常放射部位疼痛十分劇烈，就有可能掩蓋心前區(qū)疼痛癥狀，常常被誤認(rèn)為是牙痛、背痛或腹痛等，特別是牙痛多見(jiàn)。

偵破要點(diǎn)

心源性牙痛有幾點(diǎn)特征可以“偵破”：（1）牙痛劇烈，但無(wú)明顯牙病；（2）牙痛部位不確切，往往數(shù)顆牙齒都感到疼痛，而難于確定哪顆是病牙；（3）經(jīng)牙科處理及服用止痛藥后不能解除牙痛；（4）做心電圖檢查有心肌缺血改變，口服硝酸甘油后，往往藥到痛止。

№2.冒充腿痛

“癥變”成因

一般說(shuō)來(lái)，心臟的感覺(jué)神經(jīng)纖維是分布在頸和胸交感神經(jīng)節(jié)，因而心絞痛放射到上半身肩臂部位較常見(jiàn)，但有的心臟病不僅僅局限于此，其感覺(jué)神經(jīng)纖維還延伸到腰交感神經(jīng)節(jié)，這樣，心絞痛就會(huì)放射到腿部，與心臟感覺(jué)神經(jīng)在腰交感神經(jīng)節(jié)的分布恰好一致。心絞痛的腿部放射并不少見(jiàn)，這種疼痛有的放射到單腿，有的放射到雙腿；有的放射到大腿，有的則放射到小腿。

偵破要點(diǎn)

心絞痛“下基層”現(xiàn)身腿腳，有幾點(diǎn)現(xiàn)象可資鑒別：（1）腿痛一般為持續(xù)性疼痛，不會(huì)片刻自止；（2）腿痛時(shí)常伴胸悶；（3）心電圖有改變及舌下含服硝酸甘油可止痛；（4）此類腿痛的特點(diǎn)是“瞻前不顧后”——只放射到腿的前部，有時(shí)達(dá)到內(nèi)側(cè)的四根足趾，但不放射到腿的后部。

№3.胃-食管反流

“癥變”成因

心臟和食管同由植物神經(jīng)支配，痛覺(jué)主要經(jīng)交感神經(jīng)傳導(dǎo)，兩者的痛覺(jué)纖維和胸部軀體組織痛覺(jué)纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有時(shí)發(fā)生交叉。由于機(jī)體遭受淺表痛比內(nèi)臟痛更為普遍，因而中樞常把內(nèi)臟傳入的痛覺(jué)信息誤釋為來(lái)自軀體淺表組織，從而表現(xiàn)為胸部牽涉痛。食管部分痛覺(jué)纖維有時(shí)經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，胃酸可刺激迷走神經(jīng)，通過(guò)內(nèi)臟-迷走神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，心肌缺血缺氧，故心電圖可出現(xiàn)一過(guò)性ST-T改變和（或）心律失常。

偵破要點(diǎn)

胃-食管反流病，是由于胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起反酸、燒心等癥狀及造成食管黏膜組織損害的疾病。此病堪稱心絞痛的“模仿秀”，它與正宗的心絞痛有三似：其一，疼痛部位相似，可在胸骨后作痛；其二，誘發(fā)因素相似，可在飽餐后、睡眠時(shí)發(fā)作，亦可為情緒激動(dòng)所誘發(fā)；其三，對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)相似，含化后可以止痛。

盡管它裝得很像，但百密仍有幾疏：（1）雖然疼痛部位可在胸骨后，但性質(zhì)并非壓榨樣；（2）雖然飽餐后、睡眠時(shí)可誘發(fā)，但與體位有關(guān)，墊高頭部床腳可以解除；（3）雖然硝酸甘油可以止痛，但起碼要15分鐘才能起效；（4）雖然有時(shí)心電圖可出現(xiàn)一過(guò)性ST-T改變，但動(dòng)態(tài)心電圖可提供此改變與食道病變相關(guān)；（5）有反酸、燒心、進(jìn)行性吞咽困難等食道癥狀；（6）食道吞鋇透視和胃鏡檢查有特征性表現(xiàn)，食管pH監(jiān)測(cè)則是診斷的金指標(biāo)；（7）“胃藥”可當(dāng)定“心”丸。

№4.頸心綜合征

“癥變”成因

頸椎病引起心臟癥狀稱為“頸心綜合征”，由于頸椎骨質(zhì)增生，便可壓迫或牽拉其前面的頸交感神經(jīng)節(jié)，使其發(fā)出的心神經(jīng)興奮性增高，便會(huì)使冠狀動(dòng)脈收縮而致血供障礙，于是引起心前區(qū)疼痛、胸悶等類似冠心病的臨床癥狀。

偵破要點(diǎn)

“頸心綜合征”雖然貌似心絞痛，然而也會(huì)“露餡”：（1）疼痛非絞痛性質(zhì)；（2）發(fā)作與頸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)；（3）疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；（4）用硝酸甘油不能緩解。

№5.帶狀皰疹

“癥變”成因

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種病毒性皮膚病，以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征。有些病例皮疹出現(xiàn)很晚或者只痛而不出皮疹，故易誤診為心絞痛，胸部的無(wú)疹期帶狀皰疹常被誤診為胸膜炎或心絞痛的病例。

偵破要點(diǎn)

這類患者的“心絞痛”往往持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且并非“絞痛”性質(zhì)（胸骨后壓榨感），用硝酸甘油不能緩解，“絞痛”發(fā)作時(shí)心電圖也無(wú)特殊表現(xiàn)等。