李俐輝，米梅艷，張紅娟，李 潔，張素娥(河北省石家莊市第四醫(yī)院婦科,河北 石家莊 050011)

·論著·

不同術(shù)式子宮切除對(duì)泌尿系影響的研究

李俐輝，米梅艷，張紅娟，李 潔，張素娥
(河北省石家莊市第四醫(yī)院婦科,河北 石家莊 050011)

目的探討不同術(shù)式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床選擇提供恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。方法將60例子宮切除患者分為對(duì)照組(傳統(tǒng)子宮切除組)和研究組(三角形子宮次全切除組)各30例，分別對(duì)2組術(shù)后5d、術(shù)后1個(gè)月下尿路自覺(jué)癥狀以及2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月膀胱壁厚度、膀胱頸位置改變進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)后5d，對(duì)照組出現(xiàn)下尿路自覺(jué)癥狀者明顯多于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1個(gè)月2組異常例數(shù)均有明顯下降，但差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月膀胱壁厚度未發(fā)生明顯變化，膀胱頸位置未發(fā)生明顯位移，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論三角形子宮切除術(shù)對(duì)泌尿系的影響明顯小于傳統(tǒng)子宮全切術(shù)。

子宮切除術(shù)；下尿路癥狀；對(duì)比研究

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.028

近年來(lái)我國(guó)婦女由于子宮肌瘤、腺肌瘤、功能性子宮出血等良性病變而行手術(shù)者呈上升趨勢(shì)，而子宮切除術(shù)是治療子宮疾病最常用的手術(shù)方式，本著“最大限度去除腫瘤，最大限度保留器官功能”[1]原則，我院采用三角形子宮切除術(shù)最大限度保留器官功能，并與傳統(tǒng)子宮切除術(shù)對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年5月—2013年6月在石家莊市第四醫(yī)院婦科因子宮良性病變住院行手術(shù)治療患者60例分為2組。研究組30例，行三角形子宮次全切除術(shù)，其中子宮肌瘤20例，子宮腺肌瘤10例。對(duì)照組30例，行傳統(tǒng)子宮全切除術(shù)，其中子宮肌瘤18例，子宮腺肌瘤12例。均保留雙側(cè)附件。2組年齡、孕產(chǎn)次、子宮大小、體質(zhì)量指數(shù)、病種、職業(yè)一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～46歲(中位年齡42歲)，無(wú)下腹部手術(shù)史；②子宮良性病變；③宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變；④陰道不規(guī)則流血者，內(nèi)膜病理檢查為良性病變；⑤無(wú)潮熱、出汗等低雌激素癥狀，1年內(nèi)未服用激素類藥物，排除內(nèi)分泌及代謝疾病；⑥無(wú)煙酒嗜好，體質(zhì)量在正常范圍；⑦婦科及超聲檢查排除卵巢病變；⑧無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，無(wú)泌尿系統(tǒng)手術(shù)和外傷史，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均正常；⑨無(wú)陰道壁膨出、子宮脫垂和膀胱壁膨出史；⑩肝、腎功能正常，腎臟B超檢查無(wú)異常。

1.3 方法：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法2組相同。

1.3.1 研究組：①開(kāi)腹，一般采取下腹縱切口，長(zhǎng)4～8cm(依子宮大小而異)，常規(guī)開(kāi)腹；②探查，詳細(xì)探查盆腹腔各臟器的情況，排除卵巢病變；③挽出子宮，于宮底部距兩側(cè)角部0.5～0.8cm處楔形切除宮體，保留兩側(cè)漿肌層至子宮峽部，小8字縫合兩側(cè)漿肌層斷端；④縫合子宮峽部殘端，將保留的兩側(cè)漿肌層殘端覆蓋于子宮峽部殘端上，形成新的實(shí)性宮體；⑤檢查無(wú)誤后，“小宮體”表面噴灑粘連阻隔劑，常規(guī)關(guān)腹。

1.3.2 對(duì)照組：參見(jiàn)傳統(tǒng)子宮切除術(shù)，切斷雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，下推膀胱，切斷子宮動(dòng)靜脈、子宮主骶韌帶等。

1.3.3 膀胱壁厚度和膀胱頸位置的測(cè)定：使用GE公司Voluson730Pro超聲診斷儀，配腔內(nèi)陰道探頭(5～9MHz)。經(jīng)會(huì)陰前庭B超測(cè)量膀胱壁厚度和膀胱頸位置?；颊呷⊙雠P膀胱截石位，充分暴露會(huì)陰部。經(jīng)會(huì)陰前庭B超于靜止期膀胱充盈200mL時(shí)測(cè)量膀胱壁厚度和膀胱頸位置。操作時(shí)探頭前端外覆避孕套,以中性消毒耦合劑涂其表面，置探頭于陰道外口與尿道外口之間探測(cè),取探頭手柄軸線與人體縱軸線平行,以清楚顯示膀膚近端尿道為準(zhǔn),會(huì)陰部相當(dāng)于探頭所置處，即聲像圖表面中點(diǎn)，通過(guò)測(cè)量會(huì)陰部到膀胱頸的距離以確定膀胱頸位置。測(cè)量膀胱壁厚度時(shí)測(cè)量線垂直于膀胱黏膜(膀胱壁由低回聲的逼尿肌層以及兩側(cè)高回聲的黏膜、黏膜下及漿膜下組織組成)。為增加測(cè)量的準(zhǔn)確性，分別測(cè)量3次后取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1 2術(shù)式術(shù)后下尿路自覺(jué)癥狀比較：子宮切除術(shù)后患者常見(jiàn)的下尿路自覺(jué)癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、尿不盡感、排尿等待等。術(shù)后5d，對(duì)照組出現(xiàn)下尿路自覺(jué)癥狀者明顯多于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1個(gè)月2組異常例數(shù)均有明顯下降，但2組差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2種術(shù)式術(shù)前術(shù)后膀胱壁厚度及膀胱頸位置比較：2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月膀胱壁厚度未發(fā)生明顯變化，膀胱頸位置未發(fā)現(xiàn)明顯移動(dòng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2種術(shù)式術(shù)后下尿路自覺(jué)癥狀比較 (n=30，例數(shù)，%)

*P<0.05與術(shù)后5d比較(χ2檢驗(yàn))

組別膀胱壁厚度術(shù)前術(shù)后1個(gè)月膀胱頸位置術(shù)前術(shù)后1個(gè)月研究組3．221±1．0123．326±0．93035．002±5．01135．234±4．941對(duì)照組3．331±0．8203．537±1．02034．918±5．22035．309±3．030t6．3325．9535．5446．401P0．0780．0990．1020．085

3 討 論

女性盆底組織的整體性：整體醫(yī)學(xué)[2]將醫(yī)學(xué)看成一個(gè)有機(jī)整體，從整體上來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的性質(zhì)、對(duì)象和目的；整體醫(yī)學(xué)中盆底是一個(gè)平衡的、相互關(guān)聯(lián)的的有機(jī)整體，而并非是肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)各部分的簡(jiǎn)單疊加；整體醫(yī)學(xué)是正在興起的一種醫(yī)學(xué)體系。

傳統(tǒng)的子宮全切除術(shù)會(huì)損傷盆底神經(jīng)叢[3]。在正常情況下，交感神經(jīng)使膀胱逼尿肌舒張，尿道括約肌收縮，儲(chǔ)存尿液；副交感神經(jīng)使膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌舒張，排尿。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后5d、術(shù)后1個(gè)月下尿路自覺(jué)癥狀明顯多于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。究其原因可能為：傳統(tǒng)子宮全切術(shù)切斷了部分子宮主韌帶、骶韌帶,而控制膀胱運(yùn)動(dòng)的副交感和交感神經(jīng)就位于子宮主韌帶、骶韌帶之中，故子宮主韌帶、骶韌帶的切斷直接損傷了位于其中的控制膀胱運(yùn)動(dòng)的交感和副交感神經(jīng)；傳統(tǒng)子宮全切術(shù)切斷了宮頸膀胱韌帶，位于其中的部分控制膀胱運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)也直接損傷[4]；手術(shù)中膀胱后壁的下推分離及宮頸等周?chē)M織的切除，使得膀胱失去支持組織，解剖位置和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，也在一定程度上造成了下尿路自覺(jué)癥狀的發(fā)生。

三角形子宮切除術(shù)術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：不切斷子宮周?chē)难芎晚g帶，保留宮頸和部分子宮體，創(chuàng)面對(duì)應(yīng)縫合后保留了原有子宮的形狀，且各組韌帶保留完好，盆底支持力好，保持了盆底的完整性，防止內(nèi)臟脫垂；術(shù)中保留了子宮動(dòng)脈上行支——卵巢支，不下推膀胱，不會(huì)損傷周?chē)慕M織和器官，如卵巢、膀胱、輸尿管、直腸、盆壁血管、神經(jīng)等，使手術(shù)安全性明顯提高，自覺(jué)癥狀下降；手術(shù)創(chuàng)面小，盆腔粘連機(jī)會(huì)大為減少，術(shù)后腹痛發(fā)生率明顯降低。

子宮切除術(shù)后下尿路自覺(jué)癥狀的變化多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、排尿等待、尿失禁等，其發(fā)生率為7.7%～68.0%[5]。由于女性尿道短且阻力相對(duì)較小，一般術(shù)后適當(dāng)處理，癥狀多能緩解[6]。盆腔臟器手術(shù)后膀胱受損輕者在3～4周內(nèi)可恢復(fù)[7-8]，但嚴(yán)重者3～6個(gè)月才能恢復(fù)[9-10]。本研究中，術(shù)后5d，對(duì)照組出現(xiàn)尿頻、尿不盡、尿急、排尿等待等泌尿系癥狀共20例(66.7%)，研究組出現(xiàn)尿頻、尿不盡、尿急、排尿等待等泌尿系癥狀共9例(30.0%)，對(duì)照組有膀胱主觀癥狀者顯著多于對(duì)照組。術(shù)后1個(gè)月2組患者下尿路癥狀異常者均明顯下降，但差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究借助B超影像學(xué)檢查，測(cè)量術(shù)后膀胱壁的厚度以及膀胱頸的位移，以期能夠?qū)ふ业较履蚵钒Y狀改變的病因?qū)W，但結(jié)果顯示未見(jiàn)膀胱壁厚度以及膀胱頸位移于術(shù)后有顯著改變，從而初步排除了既往認(rèn)為手術(shù)直接損傷、膀胱壁水腫及血腫、膀胱周?chē)：坌纬蓵?huì)導(dǎo)致膀胱壁增厚等，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉膠原化、日益纖維化而引起的泌尿系癥狀改變。

綜上所述，雖然子宮全切術(shù)與三角形子宮切除術(shù)術(shù)后均存在下尿路自覺(jué)癥狀的改變，但兩者相比仍存在顯著差異，故三角形子宮切除術(shù)對(duì)泌尿系的影響明顯小于傳統(tǒng)子宮全切術(shù)，且該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，適宜在基層醫(yī)院廣泛推廣；由于該術(shù)式保留了宮頸，術(shù)前應(yīng)有嚴(yán)密的宮頸脫落細(xì)胞學(xué)支持，術(shù)后應(yīng)定期行宮頸細(xì)胞學(xué)隨診。從理論上講，該術(shù)式切除了好發(fā)肌瘤等的大部分宮體，但是術(shù)后子宮肌瘤、腺肌癥發(fā)生或復(fù)發(fā)的問(wèn)題尚需要遠(yuǎn)期隨訪。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-05-26；

2014-06-09

李俐輝(1972-)，女，河北元氏人，河北省石家莊市第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦科疾病診治研究。

R713.42

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1007-3205(2014)08-0945-03