李學(xué)金，高國(guó)芹，張 冰，才春東，許 杰(河北省秦皇島市第一醫(yī)院骨科,河北 秦皇島 066000)

·論著·

LISS鋼板與解剖鋼板治療股骨髁上骨折的比較

李學(xué)金，高國(guó)芹，張 冰，才春東，許 杰
(河北省秦皇島市第一醫(yī)院骨科,河北 秦皇島 066000)

目的比較微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)鋼板與解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨髁上骨折的臨床效果。方法回顧性分析32例采用閉合復(fù)位LISS鋼板內(nèi)固定的股骨髁上骨折的臨床資料，并與45例解剖鋼板內(nèi)固定的股骨髁上骨折患者的臨床資料進(jìn)行比較。結(jié)果LISS鋼板組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、出血量短于或少于解剖鋼板組，放射線暴露時(shí)間長(zhǎng)于解剖鋼板組，HSS評(píng)分高于解剖鋼板組，療效優(yōu)于解剖鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，切口愈合時(shí)間、骨折愈合率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。解剖鋼板組有3例A3型患者術(shù)后8個(gè)月骨折未愈合，其中2例合并鋼板斷裂，再次手術(shù)，更換解剖鋼板，大量植骨后骨折愈合。結(jié)論閉合復(fù)位LISS 鋼板內(nèi)固定治療股骨髁上骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)股骨髁上骨折是較理想的選擇。

股骨髁上骨折；解剖鋼板；骨折內(nèi)固定；治療

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.027

股骨髁上骨折是骨科常見(jiàn)疾病，骨折后可能引起一系列骨折并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、畸形愈合和膝關(guān)節(jié)粘連僵硬等。對(duì)于股骨髁上骨折，非手術(shù)治療往往復(fù)位不滿意，療程長(zhǎng)，并發(fā)癥多。手術(shù)治療方法較多，如逆行髓內(nèi)針固定，外固定架固定，解剖鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system,LISS)鋼板閉合復(fù)位內(nèi)固定等。髓內(nèi)針固定，由于股骨遠(yuǎn)端髓腔寬大造成復(fù)位不良，易形成內(nèi)外翻畸形；外固定架固定容易發(fā)生針道感染，使固定失效。解剖鋼板的應(yīng)用是一次重大進(jìn)步，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，容易引起膝關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1-3]。LISS是近年來(lái)在生物學(xué)接骨理念下設(shè)計(jì)的內(nèi)固定物，適用于微創(chuàng)技術(shù)完成骨折的內(nèi)固定，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、骨折愈合好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4-9]。本研究回顧性分析解剖鋼板與LISS鋼板治療股骨髁上骨折的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨床結(jié)果，并進(jìn)行比較。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2003年1月—2012年10月我院收治并獲得隨訪的股骨髁上骨折患者75例，其中應(yīng)用解剖鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療(解剖鋼板組)45例，采用LISS微創(chuàng)固定系統(tǒng)手術(shù)治療(LISS鋼板組)32例。2組患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月。

解剖鋼板組，男性27例，女性18例，年齡25～79歲，平均 (45.0±4.4)歲；左側(cè)32例，右側(cè)13例；致傷原因?yàn)榻煌▊?9例，自行摔傷10 例，重物砸傷6例；按AO/OTA分型，A1型23例，A2型11例，A3型11例。開(kāi)放性骨折 9例，為Gustilo Ⅰ型，急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，切口穩(wěn)定后手術(shù)。合并橈骨遠(yuǎn)端骨折 16例，行手法復(fù)位，石膏托或者高分子夾板外固定治療。合并恥骨支骨折7例，非手術(shù)治療。所有患者均為新鮮骨折，受傷致手術(shù)時(shí)間為6h～14d。

LISS鋼板組，男性19 例，女性13例，年齡22～79歲，平均(40.0±3.0)歲；左側(cè)12例，右側(cè)20例；致傷原因?yàn)榻煌▊?3例，自行摔傷9 例；按AO/OTA分型，A1型13，A2型12例，A3型7例。開(kāi)放性骨折 5例，為Gustilo Ⅰ型，急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，切口穩(wěn)定后手術(shù)。合并橈骨遠(yuǎn)端骨折 11例，行手法復(fù)位，石膏托或者高分子夾板外固定治療。所有患者均為新鮮骨折，受傷致手術(shù)時(shí)間為5 h～14d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后行肝腎功能、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查，消腫止痛，抬高患肢。同時(shí)積極預(yù)防骨折后臥床并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染等。

1.3 手術(shù)方法：解剖鋼板組連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位。采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，長(zhǎng)15～25cm，縱行切開(kāi)髂脛束，顯露股骨骨折遠(yuǎn)、近端。盡量少剝離骨膜，將骨折進(jìn)行復(fù)位，將解剖鋼板貼附于股骨外側(cè)，依次鉆入螺釘。固定完成后檢查固定可靠程度后，沖洗縫合切口。置負(fù)壓引流管。

LISS鋼板組麻醉完成后，患者仰臥于可透視手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單。膝關(guān)節(jié)下方墊膝枕，屈膝25°縱向牽引，以糾正骨折重疊移位，按壓骨折側(cè)方成角端的同時(shí)，將遠(yuǎn)側(cè)肢體相應(yīng)內(nèi)收或外展，以糾正股骨內(nèi)外翻成角。復(fù)位過(guò)程中可以使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗、克氏針、提拉螺釘、骨折撐開(kāi)器等工具輔助復(fù)位。骨折復(fù)位滿意后，采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，長(zhǎng)約5cm，縱行劈開(kāi)髂脛束，自股外側(cè)肌和骨膜之間將AO 股骨LISS鋼板插入。鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)置于股骨外髁前緣的后側(cè)1.0～1.5cm，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的近側(cè)1.0～1.5cm，并注意保持鋼板內(nèi)旋10°，與股骨外側(cè)的外側(cè)面貼附。經(jīng)瞄準(zhǔn)臂A孔鉆入1根克氏針臨時(shí)固定。C形臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位和鋼板放置情況。如果骨折復(fù)位及鋼板位置準(zhǔn)確，克氏針應(yīng)平行于股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，否則應(yīng)檢查骨折復(fù)位或鋼板放置情況是否正確。

在鋼板最近端兩孔處做一約3cm切口，顯露鋼板最近端2孔，調(diào)整鋼板前后位置，確保鋼板近端位于股骨干外側(cè)中央，鉆入克氏針臨時(shí)固定[3]。再次C形臂X線機(jī)透視檢查，如果骨折仍有輕度內(nèi)外翻畸形，可在移位的近或遠(yuǎn)折端鉆入提拉螺釘進(jìn)一步復(fù)位。張力丹等[10]報(bào)道，以LISS鋼板為模板，利用鋼板與鎖定螺釘固定的空間形態(tài)達(dá)到骨折間接復(fù)位。最后，在瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下，分別在遠(yuǎn)近端骨折段鉆入4～6個(gè)鎖定螺釘，擰緊螺釘完成鎖定。手術(shù)完成后用彈力繃帶對(duì)患肢進(jìn)行包扎。

1.4 術(shù)后處理：給予預(yù)防感染、消腫等治療，抬高患肢如，根據(jù)患者體力狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)輔助鍛煉等。預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score,HSS)，評(píng)分滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。優(yōu)≥85分，良70～84分，可60～69分，差≤59分。

1.6 觀察指標(biāo)：觀察2組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、放射線暴露時(shí)間、骨折愈合率、切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

2 結(jié) 果

LISS鋼板組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、出血量短于或少于解剖鋼板組，放射線暴露時(shí)間長(zhǎng)于解剖鋼板組，HSS評(píng)分高于解剖鋼板組，療效優(yōu)于解剖鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，切口愈合時(shí)間、骨折愈合率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

解剖鋼板組有3例A3型患者術(shù)后8個(gè)月骨折未愈合，其中2例合并鋼板斷裂，再次手術(shù)，更換解剖鋼板，大量植骨后骨折愈合。

組別例數(shù)手術(shù)切口(cm)手術(shù)時(shí)間(min)切口愈合時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(月)出血量(mL)HSS(分)解剖鋼板組4523．00±3．15140．00±10．3514．4±1．28．0±2．2450．00±20．5071．1±3．4LISS鋼板組3210．00±1．5070．00±8．5014．2±1．17．0±1．2250．00±15．6578．9±2．1t24．10631．4390．7642．33346．40412．415P0．0000．0000．4580．0220．0000．000組別例數(shù)放射線暴露時(shí)間(min)骨折愈合(例數(shù)，%)臨床療效(例數(shù))優(yōu)良可差解剖鋼板組450．00±0．0042(93．0)522711LISS鋼板組3260．00±5．2332(100．0)131621t/χ2/Uc-0．7962．469P-0．3720．013

HSS:hospital for special surgery knee score

3 討 論

3.1 解剖鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1.1 優(yōu)點(diǎn)：①股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板具有多平面外形構(gòu)成，鋼板頭部寬而薄，與外側(cè)股骨髁解剖形態(tài)類(lèi)似，鋼板與骨骼外形匹配，與股骨遠(yuǎn)端貼合好。②手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，一般來(lái)說(shuō)骨折復(fù)位大多數(shù)較滿意，鋼板可以和股骨遠(yuǎn)端緊密貼附，使骨折達(dá)到滿意復(fù)位，并且可以同時(shí)植骨修復(fù)骨缺損。③術(shù)中手術(shù)醫(yī)師放射線暴露時(shí)間短。

3.1.2 缺點(diǎn)：①手術(shù)需要大切口切開(kāi)骨折區(qū)域，損傷大，骨膜等軟組織剝離廣泛，血運(yùn)破壞較重，術(shù)后容易發(fā)生粘連、骨不愈合或延遲愈合。②螺釘與鋼板之間依靠緊壓產(chǎn)生的摩擦力固定，無(wú)角穩(wěn)定性，如果術(shù)后早期活動(dòng)，容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、斷裂、固定失效。

3.2 LISS鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)

3.2.1 優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)微創(chuàng)性，LISS鋼板通過(guò)股骨外髁小切口，于骨膜外、肌肉下置入鋼板，通過(guò)瞄準(zhǔn)臂鉆入螺釘，整個(gè)固定過(guò)程不暴露骨折區(qū)域，不必進(jìn)行肌肉、骨膜等軟組織的廣泛剝離，可以最大限度保護(hù)骨折端血運(yùn)。本研究LISS鋼板組手術(shù)失血量明顯少于解剖鋼板組。②操作方便，與LISS 鋼板配套使用的是自鉆鎖定螺釘，螺釘本身帶有自鉆功能，鉆孔、螺釘固定一次完成，減少操作步驟，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。本研究LISS鋼板組手術(shù)時(shí)間明顯少于解剖鋼板組。③固定強(qiáng)度好，LISS鋼板遠(yuǎn)端螺釘通過(guò)鎖定孔與骨質(zhì)固定呈不同角度，鎖定在一起后形成了一個(gè)牢固的整體，抗拔出能力強(qiáng)。螺釘尾部螺紋與鋼板螺孔鎖定后，避免了螺釘松動(dòng)、滑移和退出，具有很好的成角穩(wěn)定性。術(shù)中應(yīng)選用較長(zhǎng)的LISS鋼板，可以增加固定的杠桿作用，獲得更好的固定效果[11-12]。陳新等[13]研究表明LISS鋼板較解剖鋼板操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小。④可以早期活動(dòng)，Kolb等[14]使用LISS鋼板治療50例股骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后患者早期功能鍛煉，取得了良好結(jié)果。

3.2.2 缺點(diǎn)：①閉合復(fù)位技術(shù)要求高，LISS鋼板置入前需要對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的手法復(fù)位技術(shù)有較高要求，否則達(dá)不到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。②放射線暴露時(shí)間長(zhǎng)，從骨折閉合復(fù)位開(kāi)始，直至鉆入全部螺釘，大多數(shù)時(shí)間需要C形臂X線輔助，手術(shù)醫(yī)生較長(zhǎng)時(shí)間暴露在放射線照射下，對(duì)身體造成一定損傷。本研究LISS鋼板組放射線暴露時(shí)間(60.00±5.23)min,而解剖鋼板組醫(yī)生無(wú)放射線暴露。③膝內(nèi)翻危險(xiǎn)，LISS 鋼板為偏心固定，如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐不足，有發(fā)生膝內(nèi)翻的可能[15]。④ LISS 鋼板價(jià)格較貴，不利于廣泛使用。同時(shí)取出時(shí)容易發(fā)生“冷焊接”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致取出困難[16]。

總之，LISS鋼板固定系統(tǒng)相對(duì)于解剖鋼板，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患肢功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于股骨髁上骨折患者來(lái)說(shuō)，是較理想的選擇。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-02-23；

2014-05-26

李學(xué)金(1972-)，男，滿族，遼寧興城人，河北省秦皇島市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

R683.42

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1007-3205(2014)08-0942-03