史 悅 王婉瑜 史永紅

·臨床案例·

原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)急進(jìn)性肺間質(zhì)病變(1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

史 悅 王婉瑜 史永紅

目的 提高對原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)急進(jìn)性肺間質(zhì)病變臨床特征認(rèn)識。方法 結(jié)合1例原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)性肺間質(zhì)病變臨床資料進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 患者, 女, 62歲, 因咳嗽氣喘5 d入院, 診斷：①急進(jìn)性肺間質(zhì)病變, 呼吸衰竭。②原發(fā)性干燥綜合征。強的松治療有效。結(jié)論 原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)急進(jìn)性肺間質(zhì)病變是一種少見嚴(yán)重并發(fā)癥, 胸部HRCT對急進(jìn)性肺間質(zhì)病變診斷和療效評估起重要作用。早期診斷, 積極免疫抑制治療能改善預(yù)后。

原發(fā)性干燥綜合征；急進(jìn)性肺間質(zhì)疾病

原發(fā)性干燥綜合征(primary sjogren’s syndrome, PSS)是一種以口干﹑眼干等外分泌腺體受累為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。除累及外分泌腺外, 約2/3出現(xiàn)系統(tǒng)損害, 其中PSS合并肺間質(zhì)病變(Interestitial lung disease, ILD)發(fā)生率約(16.5%～23.3%)［1,2］, 但以急進(jìn)性肺間質(zhì)病變?yōu)楸憩F(xiàn)PSS罕見, 鮮有報道［3］, 現(xiàn)將本院收治1例結(jié)合文獻(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者, 女, 62, 以“咳嗽﹑進(jìn)行性呼吸困難5 d”為主訴入院。近期有口干, 無眼干。體檢：體溫：36.8℃, 脈搏：86次/min, 呼吸：22次/min, 血壓:110/72 mmHg。神志清楚, 消瘦, 呼吸急促, 口唇發(fā)紺, 雙下肺可聞及Velcro啰音,心率86次/min。檢查結(jié)果: WBC 6.2 x109/L, NE% 75.5H%, LY% 10.9L %, MO% 12.8H %, HGB 116.0 g/L, PLT 116×109/L, ALT+AST+GGT+K+UREA+CRE：未見異常, 血氣分析：pH 7.469, PO28.37 kPa, PCO23.95 kPa(吸氧5 L/min 無創(chuàng)通氣FIO2157)胸部HRCT(High resolution CT)：雙肺中下肺外周大片磨玻璃樣變及實變影, 雙肺廣泛間質(zhì)性炎癥, 雙側(cè)胸腔少量積液, 心電圖：正常。心彩超：①三尖瓣微量返流, 估測肺動脈收縮壓33.3 mmHg；②左室收縮功能正常, 舒張功能正常。HLA-B27陰性, IgE 563 IU/ml, 免疫全套: IgG 19.2H g/L,Ro-52陽性(+), 余ENA多肽抗體陰性。抗核抗體(ANA)陰性,抗中性粒細(xì)胞漿抗體(ANCA) 陰性 LP+CP+MP: LP 陰性 , 腦鈉肽(BNP) 58 pg/ml。G試驗：定量 193.1H pg/ml, 定性：陽性。角膜熒光染色試驗陰性, 淚液分泌試驗(Schirmer)：右側(cè)10MM, 左側(cè)5 MM , 腮腺動態(tài)顯像：雙側(cè)腮腺攝取, 排泌功能嚴(yán)重受損。唇腺活檢：見淋巴聚集灶2個, 淋巴細(xì)胞數(shù)＞50個/灶。

1.2 方法 治療經(jīng)過: 入院后予甲基強的松龍靜脈滴注80 mg/d ×7 后改強的松40 mg/d口服, 加用羥氯喹0.2 g, b.i.d.,環(huán)磷酰胺400 mg靜脈滴注1次, 并予丙種球蛋白10 g靜脈滴注3 d, 無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。

2 結(jié)果

經(jīng)過搶救積極治療, 患者呼吸衰竭糾正, 胸部CT顯示病變吸收, 病情好轉(zhuǎn), 予強的松30 mg/d, 羥氯喹0.2 g, b.i.d.出院, 風(fēng)濕科繼續(xù)診治中。

3 討論

圖1 治療前胸部CT

圖2 治療3月后胸部CT

原發(fā)性干燥綜合征合并系統(tǒng)損害達(dá)91.4%, 肺部受累42.3%, 其中肺間質(zhì)病變15.5%～23.3%, 占呼吸系統(tǒng)受累第一位。是影響患者預(yù)后危險因素之一［1,2］。原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)肺間質(zhì)病變臨床表現(xiàn)有顯著差異性, 有報道［4］約54.6%患者無臨床癥狀, 表現(xiàn)為亞臨床型。有臨床癥狀常表現(xiàn)以下三種類型：①穩(wěn)定型或緩慢進(jìn)展型最常見類型, 多表現(xiàn)咳嗽進(jìn)行性呼吸困難, 數(shù)月或數(shù)年后就診。②快速進(jìn)展型, 原因不清, 極少數(shù)患者病情迅速進(jìn)展, 病情惡化。③急性加重型指除外感染﹑心衰等已知病因情況下病情迅速進(jìn)展, 預(yù)后不良。本文報道患者臨床特點：①女62歲, 既往身體健康, 近期有口干, 無眼干；②以咳嗽, 進(jìn)行性呼吸困難入院, 雙下肺Velcro啰音；③胸部CT：雙中下肺大片磨玻璃樣變：未見牽控性支氣管擴張及蜂窩肺, 血氣分析：pH 7.469, PO28.37 kPa, PCO23.95 kPa(吸氧5 L/min, 無創(chuàng)通氣 FIO2157)呼吸衰竭。④Schirmer試驗(+)Ro-52(+)腮腺：雙側(cè)腮腺攝取排泌功能嚴(yán)重受損, 唇腺活檢：淋巴聚集灶2處。淋巴細(xì)胞數(shù)＞50/灶, 根據(jù)臨床特點及相關(guān)檢查, 診斷：①急進(jìn)性肺間質(zhì)性疾病, 呼吸衰竭；②原發(fā)性干燥綜合征。經(jīng)過激素﹑環(huán)磷酰胺﹑羥氯喹﹑丙種球蛋白﹑無創(chuàng)呼吸機治療病情好轉(zhuǎn)出院,治療前后胸部CT見圖1, 圖2。

關(guān)于干燥綜合征相關(guān)肺間質(zhì)病發(fā)病機理現(xiàn)仍然不清, 可能系淋巴細(xì)胞浸潤肺間質(zhì)及合并局部血管炎所致［5］。干燥綜合征肺間質(zhì)病變病理類型多樣。既往曾認(rèn)為［6］, PSS-ILD病理最常見是淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia, LIP), 其次氣道疾病, 相對少見是非特異型間質(zhì)性肺炎(Nonspecific interstitial pneumonia, NSIP), 尋常型間質(zhì)性肺炎(Usual interstitial pneumonia, UIP)和閉塞性支氣管炎。近年來有學(xué)者Ito［7］研究30例PSS-ILD病理中發(fā)現(xiàn)NSIP 20例占61%, 19例纖維化改變, 5年生存率84%, 83%屬NSIP,提示NSIP是PSS-ILD最常見病理類型, 且預(yù)后較好。同樣Rarambil［8］報道在18例PSS-ILD病理臨床研究中：NSIP 5例﹑機化性肺炎4例(orgnizing pneumonia), 淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎3例(LIP), 肺原發(fā)淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma) 2例, 淀粉樣變(Amyloidosis)1例。經(jīng)過激素﹑加或不加其它免疫抑制劑, 隨訪38個月, 除外3例UIP, 1例NSIP大多數(shù)病情改善或穩(wěn)定, 研究提示PSS-ILD, 可見不同病理組織學(xué)類型。NSIP對治療有效, 預(yù)后較好, 相反, UIP患者有進(jìn)展傾向, PSS-ILD 預(yù)后與病理類型密切相關(guān)。PSS-ILD在診治過程中, 胸部HRCT起非常重要作用, 影像上表現(xiàn)為氣道病變與各種不同程度肺間質(zhì)病變共存：磨玻璃樣影﹑實變﹑蜂窩肺﹑牽控性支氣管擴張, 和結(jié)節(jié)影, 條索狀影, 薄壁囊泡, 多在雙肺基底部邊緣明顯［9］。磨玻璃影和薄壁囊泡同時存在提示LIP可能, 磨玻璃影提示病變處于早期肺泡炎階段, 治療效果較好, 蜂窩肺﹑牽控性支氣管擴張顯示肺部病變進(jìn)入纖維化, 治療效果較差。PSS-ILD治療目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案,常用強的松加或不加免疫抑制劑, 多數(shù)患者有效。療效取決于病期, 病理類型等多種因素, UIP對糖皮質(zhì)激素有效率極低, NSIP, 機化性肺炎激素療效通常較好［10］。少數(shù)免疫抑制劑治療無效患者, 臨床嘗試?yán)蒙镏苿┲委? 療效安全性有待進(jìn)一步觀察。本例患者系原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)急進(jìn)性肺間質(zhì)病變, 胸部CT雙肺中下肺大片磨玻璃樣變, 盡管病程短, 進(jìn)展快, 迅速進(jìn)入呼吸衰竭, 但對激素治療效果良好, 提示該患者原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)急進(jìn)性肺間質(zhì)病變病理或可能系NSIP, 病程處于肺泡炎階段。

綜上所述：干燥綜合征相關(guān)急進(jìn)性肺間質(zhì)病是一種少見﹑危及生命的并發(fā)癥。起病急, 進(jìn)展快, 病情重, 一般先由呼吸科收治, 易漏診或誤診。作為呼吸科醫(yī)生需要認(rèn)識干燥綜合征相關(guān)急進(jìn)性肺間質(zhì)病少見臨床表現(xiàn), 詳細(xì)詢問病史,及時行相關(guān)檢查, 爭取早期診斷, 及時積極使用免疫抑制劑,配合無創(chuàng)呼吸機﹑免疫球蛋白應(yīng)用, 能顯著改善患者的預(yù)后。

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Primary Sjogren’s syndrome associated rapidly progressive interstitial lung disease(1 case report and literature review)

SHI Yue, WANG Wan-yu, SHI Yong-hong.
Xiamen University Medical College, Xiamen 361003, China

Objective To promote the understanding of the clinical characteristics of primary Sjogren’s syndrome associated rapidly progressive interstitial lung disease.Methods Literature was reviewed combining the clinical data of primary Sjogren’s syndrome associated with rapidly progressive interstitial lung disease.Primary Sjogren’s syndrome associated with rapidly progressive interstitial lung disease was a rare and severe complication and chest HRCT played an important role on diagnosing and evaluating therapy response of rapidly progressive interstitial lung disease.Prognosis can be improved by diagnosis in early stage and active immunosuppressive therapy.Results A 62-year old female patient was admitted for cough and dyspnea.1.rapidly progressive interstitial lung disease.2.primary Sjogren’s syndrome; prednisone therapy was effective.Conclusion Primary Sjogren’s syndrome associated rapidly progressive interstitial lung disease is a rare serious complications, chest HRCT plays an important role inf accelerated pulmonary interstitial disease diagnosis and curative effect evaluation.Early diagnosis and active immunosuppressive therapy can improve prognosis.

Primary Sjogren’s syndrome; Rapidly progressive interstitial lung disease

361003 廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院(史悅)；廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科(王婉瑜 史永紅)

史永紅 E-mail：shiyonghxm@163.com