林 群

連續(xù)性腎臟替代治療難治性心腎綜合征療效觀察

林 群

目的 研究連續(xù)性腎臟替代治療(cotinuous renal replacement therapy, CRRT)在難治性心腎綜合征的治療中的重要作用。方法 觀察患者治療前后的癥狀﹑體征, 監(jiān)測血?dú)猢p末梢血氧飽和度﹑血肌酐﹑尿素氮﹑胱抑素C﹑左心室射血分?jǐn)?shù)﹑BNP等指標(biāo)比較分析。結(jié)果 難治性心腎綜合征患者經(jīng)CRRT后動(dòng)脈血氧分壓﹑末梢血氧飽和度升高；血肌酐﹑尿素氮﹑胱抑素C﹑BNP下降；左心室射血分?jǐn)?shù)增高, 指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 結(jié)論 CRRT在難治性心腎綜合征治療中的起著重要作用,能改善心腎功能, 提高生存質(zhì)量。

CRRT;心腎綜合征

心腎綜合征(cardiorenal syndrome, CRS)是一個(gè)由心腎功能障礙結(jié)合而成的病理生理情況, 這組患者中發(fā)病率和死亡率高［1］, 隨著世界人口老齡化及心(或)腎功能不全患者存活逐年增加而使CRS發(fā)生率上升。心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭導(dǎo)致患者預(yù)后不良, 而常規(guī)藥物治療無效的CRS患者死亡危險(xiǎn)也增加。

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)是指每天 24 h或接近24 h連續(xù)進(jìn)行血液凈化, 以替代腎臟功能的治療方法。它既能清除尿素氮和肌酐等小分子物質(zhì), 糾正酸堿水電解質(zhì)紊亂, 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。又能清除過多的炎癥介質(zhì), 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小, 相對(duì)保持心功能的相對(duì)穩(wěn)定。

本研究回顧分析鞍山市中心醫(yī)院ICU 2009年5月～2013年5月救治的常規(guī)藥物治療無效的CRS患者36例, 初步探討連續(xù)性腎臟替代治療常規(guī)藥物治療無效的CRS療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院ICU2009年5月～2013年5月收治的36 例心腎綜合征患者 , 本組患者年齡 46～85歲 , 男 22例 , 女 14 例 , 均為CRS 患者 , 符合Framingham 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］,心功能(NYHA分級(jí))為II～I(xiàn)V級(jí)。根據(jù)心衰的基礎(chǔ)病因分為:缺血性心肌病19例, 風(fēng)濕性心臟病8例, 高血壓心肌病6例,糖尿病心肌病2例, 肺心病1例。按照腎功能不全的基礎(chǔ)病因分為:糖尿病腎病13例, 慢性腎小球腎炎8例, 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化性腎病7例, 其余8例無確切病因。所有患者經(jīng)常規(guī)利尿﹑增強(qiáng)心肌收縮力﹑擴(kuò)張外周血管及去除誘因等治療后, 心功能無好轉(zhuǎn), 且出現(xiàn)浮腫﹑少尿或肌酐逐漸升高。

1.2 治療方法 應(yīng)用貝朗Diapact CRRT機(jī)進(jìn)行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)治療。濾過器為聚砜膜(AV600S, 費(fèi)森尤斯)。血流量為140～180 ml/min, 置換液2000 ml/h, 前稀釋法輸入, 置換液速度為2000 ml/h。每天治療時(shí)間為8～24 h, 治療天數(shù)為3～10 d。采取普通肝素或低分子肝素抗凝, 有嚴(yán)重出血傾向的行無肝素治療。

1.3 置換液配置 0.9%氯化鈉注射液3 000 ml+5%葡萄糖注射液1000 ml+25%硫酸鎂注射液3.2 ml。5%碳酸氫鈉110～135 ml/h由靜脈端泵入, 碳酸氫鈉﹑鉀﹑鈣的量由測得的血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察CRRT前后患者的癥狀﹑體征；監(jiān)測并記錄血?dú)猢p末梢血氧飽和度﹑血肌酐﹑尿素氮﹑胱抑素C﹑左心室射血分?jǐn)?shù)﹑BNP等指標(biāo)；應(yīng)用床旁彩色多普勒技術(shù)測定左室射血分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 所有數(shù)據(jù)用()表示, CRRT前后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例常規(guī)藥物治療無效心腎綜合征患者經(jīng)CRRT治療后27例有不同程度的臨床緩解, 表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)增加﹑BNP下降﹑心功能改善；尿量增多﹑浮腫減輕﹑血肌酐和尿素氮降低；動(dòng)脈血氧分壓提升﹑末梢血氧飽和度升高等,患者心腎功能得到不同程度改善, 提高生存質(zhì)量, 為下一步的治療提供了基礎(chǔ)和條件。搶救成功率為75%, 另有5例患者死亡, 4例因費(fèi)用或其他原因放棄搶救。

CRRT治療前后各指標(biāo)變化見表1。由表1得出結(jié)論：血?dú)猢p末梢血氧飽和度﹑血肌酐﹑尿素氮﹑胱抑素C﹑左心室射血分?jǐn)?shù)﹑BNP指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 CRRT治療前后主要觀察指標(biāo)比較()

表1 CRRT治療前后主要觀察指標(biāo)比較()

項(xiàng)目 治療前 治療后BUN(mmol/L) 23.5±6.5 12.98±1.03 SCr(μmol/L) 465.2±123.06 251.4±98.23 Cys-c(mg/L) 4.02±0.18 1.32±0.59 EF(%) 43.65±2.01 59.53±1.57 BNP(pg/ml) ＞40000 6123±35.2 pH 7.15±0.21 7.35±0.19 PaO2(mmHg) 60.3±20.35 67.89±16.7 SaO2(%) 65±25 82±15

3 討論

關(guān)于CRS的概念, 2008年Ronco等［3］重點(diǎn)提出了CRS的新定義, 即心腎功能在病理生理紊亂狀態(tài)下, 一個(gè)器官的急性或慢性功能損害, 能引起另一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙。按照此概念, 將 CRS 劃分為 5 個(gè)亞型 : Ⅰ型 CRS 是指心功能的急劇惡化 , 引起急性腎損傷；II型CRS, 指慢性心功能異常導(dǎo)致的慢性腎臟??；Ⅲ型又稱急性心腎綜合征 , 指急性腎功能損傷導(dǎo)致的急性心臟功能紊亂；Ⅳ型 CRS 為慢性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全；Ⅴ型 CRS為繼發(fā)性 CRS, 指在系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的心衰和腎衰的合并癥。

在CRS的治療中若患者發(fā)生持續(xù)的容量超負(fù)荷﹑電解質(zhì)紊亂, 常規(guī)藥物治療無效時(shí), 美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)建議體外超濾。超濾通過對(duì)流﹑轉(zhuǎn)運(yùn)等滲的清除血中的水和溶質(zhì),消除鈉水潴留, 降低心室前負(fù)荷, 降低心肌張力, 減少神經(jīng)內(nèi)分泌活化, 從而阻止惡性循環(huán)的進(jìn)展。重建電解質(zhì)﹑水及神經(jīng)內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài), 進(jìn)而改善心腎功能。另外, 一些患者經(jīng)過超濾后, 靜脈壓下降, 進(jìn)而增加跨毛細(xì)血管凈壓, 利于組織間隙液體的重吸收, 減輕利尿抵抗。然而間斷超濾存在諸多缺點(diǎn), 連續(xù)性血液凈化技術(shù)不僅替代了腎臟的功能, 而且能夠不斷地清理各類炎癥因子, 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小, 為危重患者重建內(nèi)環(huán)境提供保障［4］。

本研究結(jié)果顯示, 27例常規(guī)藥物治療無效心腎綜合征患者有不同程度的臨床緩解, 表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)增加﹑BNP下降﹑心功能改善；尿量增多﹑浮腫減輕﹑血肌酐和尿素氮降低；動(dòng)脈血氧分壓提升﹑末梢血氧飽和度升高等, 患者心腎功能得到不同程度改善, 為下一步的治療提供了基礎(chǔ)和條件。

綜上所述, CRRT能在心腎綜合征常規(guī)治療失敗時(shí)起到重要的支持及治療作用。關(guān)于CRRT治療時(shí)機(jī)及治療時(shí)間長短的選擇猶為重要, 需要更進(jìn)一步的研究及總結(jié)。

［1］ de Castro FD, Chaves PC, Leite-Moreira AF.Cardio-renal syndrome and its pathophysiological implications.Rev Cardiol, 2010,29(10):1535-1554.

［2］ 肖磊娟 , 陳志 , 馮野 , 等 .心腎綜合征患者 CKD3-5 期心臟改變的特點(diǎn).中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) , 2011, 15(3):484-487.

［3］ Ronco C, Haapio M, House AA, et al.Cardiorenal syndrome.J Am Coll Cardio, 2008,52(19):1527-1539.

［4］ 呂麗格, 李蘭風(fēng).連續(xù)性血液凈化在兒童危重癥中應(yīng)用的臨床觀察 .醫(yī)藥科學(xué)綜合, 2009, 2(6):560-561.

114001 鞍山市中心醫(yī)院ICU