何如平 葉健烽 張曉明 黃 虔 熊 斌

早期心率控制對(duì)急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響

何如平 葉健烽 張曉明 黃 虔 熊 斌

目的 探討早期心率控制對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者近期預(yù)后的影響。方法 選擇本院2011年8月～2013年7月收治的256例起病24 h內(nèi)入院的AMI患者。所有患者均常規(guī)每日應(yīng)用比索洛爾片, 不需調(diào)整劑量就達(dá)目標(biāo)心率(55～65次/min)者為A組, 未達(dá)目標(biāo)心率者再隨機(jī)分組于入院后第1天(B組)﹑第3天(C組)﹑第7天(D組), 調(diào)整比索洛爾用量至目標(biāo)心率。觀察其住院期間及1個(gè)月內(nèi)梗死后心絞痛﹑再發(fā)心肌梗死﹑惡性心律失常和心原性休克的發(fā)生情況。結(jié)果 A組﹑B組和C組患者的心梗后心絞痛﹑再發(fā)心肌梗死﹑惡性心律失常和心原性休克的發(fā)生率均顯著低于D組(P＜0.05)。結(jié)論 起病24 h內(nèi)入院的AMI患者入院后心率早期(3 d內(nèi))控制達(dá)標(biāo)(55～65次/min)可明顯改善患者的近期預(yù)后, 對(duì)臨床工作具有十分重要的指導(dǎo)意義。

急性心肌梗死；心率；預(yù)后

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月～2013年7月在東莞市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院, 符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)且于起病24 h內(nèi)入院的256例患者為研究對(duì)象。男性182例, 女性74例。男女之比：2.46∶1；年齡26～92歲。

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2001年我國《急性心肌梗死診斷和治療指南》［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：有β受體阻滯劑使用禁忌證的患者,包括AMI泵功能killip分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)﹑Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯﹑竇房阻滯﹑支氣管哮喘及已知對(duì)β受體阻滯劑及其衍生物過敏的患者。

1.2 方法 資料收集：包括每個(gè)入選患者的性別﹑年齡﹑身高﹑體重﹑冠心病危險(xiǎn)因素﹑癥狀開始的時(shí)間﹑血壓﹑心率等。

病例分組：入選的AMI患者均常規(guī)每日應(yīng)用一般劑量富馬酸比索洛爾片(康忻2.5 mg QD, 德國默克公司, 進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20060100), 不需調(diào)整劑量就達(dá)目標(biāo)心率(55～65次/min)者為A組, 未達(dá)目標(biāo)心率者再隨機(jī)分組于入院后第1天(B組)﹑第3天(C組)﹑第7天(D組), 調(diào)整比索洛爾用量至目標(biāo)心率。觀察其住院期間及1月內(nèi)梗死后心絞痛﹑再發(fā)心肌梗死﹑惡性心律失常和心原性休克的發(fā)生情況, 探討不同時(shí)期心率控制對(duì)AMI患者近期預(yù)后的影響, 明確AMI患者早期心率控制的最佳時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果用算術(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 計(jì)數(shù)資料的描述以率與構(gòu)成比表示, 組間比較采用單因素方差分析。通過微軟Excel 2003圖表和SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基線臨床資料 本課題自2011年08月01日～2013年07月31日共收集256例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者。按照研究分組：A組患者46例﹑B組85例﹑C組88例﹑D組37例。所有患者均按照課題要求進(jìn)行臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察。

收集完病例資料后, 應(yīng)用微軟Excel 2003圖表, 對(duì)每個(gè)入選病例的各項(xiàng)基本資料﹑臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行整理。患者基本資料如下：256例患者中男性182例(71.1%),女性74例(28.9%)。男女之比：2.46∶1；最小年齡26歲,最大92歲；平均年齡67歲。冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素：老年(60歲及以上)患者168例(65.6%)；吸煙和(或)被動(dòng)吸煙患者212例(82.8%)；總高膽固醇和(或)低密度脂蛋白增高患者177例(69.1%)；原發(fā)性高血壓患者158例(61.7%)；糖尿病和(或)糖耐量異?；颊?34例(52.3%)；肥胖患者96例(37.5%)；有遺傳因素的患者22例(8.6%)。

急性ST段抬高型心肌梗死患者116例(45.3%), 急性非ST段抬高型心肌梗死患者140例(54.7%)?；颊咝墓０l(fā)病至入院的平均時(shí)間為11.6 h。165例(64.4%)患者行急診冠脈介入手術(shù)治療, 21例(8.2%)患者行藥物溶栓治療。

患者的各臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì)如下：患者入院時(shí)的平均心率為76次/min；發(fā)生心梗后心絞痛82例(32.0%)；再發(fā)心肌梗死28例(10.9%)；發(fā)生惡性心律失常60例(23.4%)；發(fā)生心力衰竭172例(67.2%)；發(fā)生心原性休克32例(12.5%)；死亡10例(3.9%)；應(yīng)用β受體阻滯劑出現(xiàn)不良反應(yīng)8例(3.1%)；入院后1周時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%的患者95例(37.1%),發(fā)病1個(gè)月時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%的患者55例(21.5%)。

2.2 各組患者發(fā)生心血管事件的單因素分析 A組﹑B組和C組患者的心梗后心絞痛﹑再發(fā)心肌梗死﹑惡性心律失常和心原性休克的發(fā)生率均顯著低于D組(P＜0.05), 提示起病24 h內(nèi)入院的AMI患者入院后心率早期(3 d內(nèi))控制達(dá)標(biāo)(55～65次/min)可明顯改善患者的近期預(yù)后。見表1。

表1 各組患者發(fā)生心血管事件的比較(30 d內(nèi)) ［例數(shù)(%)］

3 討論

AMI發(fā)生時(shí)交感神經(jīng)張力增加, 迷走神經(jīng)張力降低, 心率增快, 而心率的增加縮短了心室充盈時(shí)間, 從而使心輸出量減少, 并導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足的進(jìn)一步加重, 心肌收縮力減低, 可誘發(fā)心衰或心源性休克, 使AMI死亡率增加。AMI后較低的心率水平則有利于梗死及周同區(qū)域血管形成和側(cè)支循環(huán)建立, 從而恢復(fù)心功能和改善預(yù)后［3］。

王淑斐等［4］探討了靜息心率(RHR)在 AMI中的變化及其臨床意義, 結(jié)果示AMI組RHR顯著高于正常人, 不同梗死面積的患者間RHR差異顯著, RHR隨梗死面積的增加而增快；合并心力衰竭或休克的AMI患者RHR顯著高于無合并癥者；RHR增快(≥80次/min)的AMI患者射血分?jǐn)?shù)低于RHR正常 (＜80次/min)者；住院期間死亡患者RHR亦顯著高于病情好轉(zhuǎn)及治愈者, 其中RHR＞90次/min的AMI患者的住院病死率顯著高于RHR＜90次/min的AMI患者,提示RHR與AMI的發(fā)生與發(fā)展有一定關(guān)系, 可作為評(píng)估AMI病情和預(yù)后的指標(biāo)之一。國際多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)CREATE(clinical trial of reviparin and metabolic modulation in acute myocardial infarction treatment evaluation)中國課題組對(duì)7510例ST抬高型AMI患者進(jìn)行分析, 評(píng)價(jià)不同入院心率水平患者近期病死率和心血管事件的發(fā)生率, 結(jié)果顯示AMI患者入院心率≥70次/min與預(yù)后不良密切相關(guān)［5］。

關(guān)于AMI發(fā)病后哪一天的心率有最強(qiáng)的預(yù)測(cè)意義［6］,意大利學(xué)者Berton對(duì)500例AMI患者分析發(fā)現(xiàn), 入院后第1天的心率可預(yù)測(cè)一年中的全因死亡率, 且心率的預(yù)測(cè)價(jià)值從發(fā)病第1天起直到第7天呈進(jìn)行性提高, 入院后第7天心率＜80次/min者比＞80次/min者的存活率明顯為高, 入院后第7天心率＞80次/分的患者一年后的死亡率為39%, 顯著高于心率＜80次/min的5%。

在國內(nèi), 對(duì)于非ST段抬高急性冠脈綜合征患者［7］, 使用β受體阻滯劑的目標(biāo)心率在安靜時(shí)為50～60次/min。但對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者的目標(biāo)心率和心率達(dá)標(biāo)所需的最佳時(shí)間, 在國內(nèi)外指南中均未提及。本研究單因素單因素分析顯示：起病24 h內(nèi)入院的AMI患者入院后心率早期(3 d內(nèi))控制達(dá)標(biāo)(55～65次/min)可明顯改善患者的近期預(yù)后, 從而對(duì)臨床更具有指導(dǎo)意義。

［1］ 黃元鑄.心率與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展.中華心血管病雜志, 2006, 34(6): 574-576..

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2001, 29(12):705-720.

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［4］ 王淑斐, 許金成, 陳紫平, 等.靜息心率與急性心肌梗死關(guān)系的臨床探討.中國心臟起搏與心電生理雜志, 2008, 22(3):232-234.

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［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病志, 2007, 35(4):295-304.

Effect of early heart rate control on the recent prognosis in patients with acute myocardial infarction

HE Ru-ping, YE Jian-feng, ZHANG Xiao-ming, et al.

Department of Internal Medicine, Dongguan People's Hospital, Guangdong 523059, China

Objective To explore the effect of early heart rate control on the recent prognosis in patients with acute myocardial infarction.Methods 256 patients in our hospital from August 2011 to July 2013 were admitted with acute myocardial infarction within 24 hours of onset .All patients underwent routine daily application of bisoprolol tablets, did not need to adjust the dose of target heart rate (55～65 bpm) for the A group, did not reach the target heart rate were randomly grouped in first days after admission (group B), third days (group C), seventh days (group D), adjust the dosage of bisoprolol to reach the target heart rate.To observe the incidence of postinfarction angina, recurrent myocardial infarction, malignant arrhythmias and cardiogenic shock in hospitalization and within one month.Results the incidence of postinfarction angina , recurrent myocardial infarction, malignant arrhythmias and cardiogenic shock in group A, group B and group C were significantly lower than group D (P＜0.05).Conclusion The target heart rate (55～65 bpm) within three days for the AMI patients admitted within 24 hours of onset could significantly improve the recent prognosis of patients, had a very important guiding significance for our clinical work.

Acute myocardial infarction; Heart rate; Prognosis

東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：201110515001085)高。多個(gè)研究分析發(fā)現(xiàn), AMI后心率持續(xù)性增高與死亡率增高密切相關(guān), 且心率的預(yù)測(cè)價(jià)值即使在調(diào)整左室射血分?jǐn)?shù)與Killip心功能分級(jí)后仍然有效, 且對(duì)臨床無心衰表現(xiàn)或僅有輕度心功能不全的患者預(yù)測(cè)價(jià)值更大［1］。本研究擬探討AMI患者早期(1周內(nèi)不同時(shí)段)心率控制對(duì)其近期預(yù)后的影響。

523059 廣東省東莞市人民醫(yī)院心內(nèi)科

心率是一項(xiàng)最常用的生命體征, 近年來的研究顯示心率與心血管疾病危險(xiǎn)性密切相關(guān)。心率是決定心肌活動(dòng)時(shí)耗氧的重要因素之一, 心率增快既降低了心肌氧供, 又增加了心肌氧耗, 因而心率與心血管疾病危險(xiǎn)性密切相關(guān), 同時(shí)心率增快可使體重指數(shù)﹑血膽固醇﹑血糖等冠心病的危險(xiǎn)因素升