張小麗 蘇吉利

甲狀腺再次手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷29例分析

張小麗 蘇吉利

目的 探討在甲狀腺再次手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的方法。方法 回顧分析本院普外科2010年1月~2013年6月再次接受甲狀腺手術(shù)29 例的臨床資料。結(jié)果 29例甲狀腺再次手術(shù)后甲狀旁腺功能暫時(shí)減退6例。結(jié)論 術(shù)前完善的準(zhǔn)備, 術(shù)中提高意識(shí)以及術(shù)者精細(xì)的手術(shù)操作, 對(duì)減少甲狀旁腺損傷是至關(guān)重要的。

甲狀腺；甲狀旁腺；手術(shù)

在甲狀腺疾病的再次手術(shù)中損傷甲狀旁腺在臨床中是比較常見(jiàn)的。在解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有被破壞的初次甲狀腺手術(shù)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較低, 而甲狀腺疾病復(fù)發(fā)需再次手術(shù)時(shí)由于解剖結(jié)構(gòu)的破壞使甲狀旁腺向外向前移位, 導(dǎo)致甲狀旁腺與周圍毗鄰關(guān)系的改變, 以及組織粘連和瘢痕形成, 使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加, 其中以損傷甲狀旁腺較為常見(jiàn)。作者通過(guò)手術(shù)事件探討了甲狀腺二次手術(shù)中預(yù)防和處理甲狀旁腺損傷的方法, 現(xiàn)將分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院普外科2004年1月~2013年6月甲狀腺再次手術(shù)29 例, 該組患者年齡為24~71 歲, 平均46.8歲。其中男性6 例, 女性23例。與第一次手術(shù)間隔時(shí)間7 d~22 d。首次術(shù)式及例數(shù)見(jiàn)下表1。

表1 患者首次術(shù)式及例數(shù)

1.2 再次手術(shù)方式 所有患者均采用氣管插管全麻, 手術(shù)方式及例數(shù)見(jiàn)下表2。

表2 患者再次手術(shù)的術(shù)式及倒數(shù)

2 結(jié)果

29例甲狀腺手術(shù)中有2例術(shù)后6~8 h出現(xiàn)口周及四肢的麻木針刺感,另有4例在2~4 d內(nèi)出現(xiàn)手足抽搐及肌肉痙攣,分別給予對(duì)癥治療4~6 d后癥狀消失, 甲狀旁腺功能恢復(fù),無(wú)一例永久損傷。

3 討論

3.1 甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因 血供的破壞是甲狀旁腺功能低下最直接的原因, 手術(shù)操作中的誤灼、誤切也是損傷甲狀旁腺較為常見(jiàn)的原因。另外還和醫(yī)生的對(duì)該手術(shù)的意識(shí)有關(guān), 因?yàn)楝F(xiàn)階段臨床醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)時(shí)常常高度關(guān)注喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的神經(jīng)損傷而忽略了甲狀旁腺損傷, 因而在術(shù)中損傷了甲狀旁腺。

3.2 甲狀腺再次手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的對(duì)策

3.2.1 甲狀腺再次手術(shù)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 因再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高, 故對(duì)于術(shù)后短期內(nèi)即復(fù)發(fā)并且考慮為良性病變的結(jié)節(jié), 應(yīng)充分評(píng)估后再手術(shù)。對(duì)于二次手術(shù)的間隔時(shí)間, 目前各家報(bào)道不一, 尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 一般術(shù)后1周內(nèi)瘢痕尚未形成, 術(shù)后較久遠(yuǎn)的時(shí)間瘢痕已軟化。

3.2.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是再次手術(shù)減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。首先要充分詢問(wèn)病史了解初次手術(shù)的手術(shù)方式, 并通過(guò)影像學(xué)檢查觀察甲狀腺及甲狀旁腺殘留情況, 以及與周圍組織的關(guān)系。還需觀察患者有無(wú)甲狀旁腺損傷癥狀, 并要檢測(cè)血清甲狀旁腺激素、鈣磷水平。

3.2.3 術(shù)中提高保護(hù)甲狀旁腺的意識(shí)。再次手術(shù)中原來(lái)正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞、局部粘連致解剖層次不清, 且再次手術(shù)時(shí)手術(shù)范圍大多較初次手術(shù)大, 再者臨床醫(yī)師術(shù)中精力多關(guān)注喉返神經(jīng)的損傷, 造成甲狀旁腺的損傷的幾率大大增加。結(jié)合本組病例, 作者認(rèn)為可以從以下幾方面加以注意：①精細(xì)操作術(shù)中的每一步, 充分暴露手術(shù)野, 必要時(shí)可以離斷頸前肌群, 以增加顯露；術(shù)中充分止血, 避免粗暴鉗夾, 在疑為旁腺組織周圍時(shí), 不能以電刀粗暴灼燒, 以免誤傷甲狀旁腺。②甲狀旁腺的血供多來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈至甲狀腺被膜間的組織之間,因此盡可能多的保留該處組織多可保留甲狀旁腺的血供。有研究表明,上部甲狀旁腺的血液供應(yīng)主要來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈的后支,而下部甲狀旁腺主要來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈的小分支,甲狀旁腺血液供應(yīng)80%來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈,另20%來(lái)源于甲狀腺上動(dòng)脈、最下動(dòng)脈等［1］。因此, 結(jié)扎甲狀腺血管時(shí)應(yīng)緊貼甲狀腺腺體,盡可能的避開(kāi)主干血管,僅結(jié)扎需切除的甲狀腺組織的血供。③因雙側(cè)上極甲狀旁腺解剖部位較固定, 故在行中央組淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)注意保護(hù),在確保雙側(cè)上極甲狀旁腺保留后方可行中央組淋巴結(jié)清掃,必要時(shí)可考慮僅行淋巴結(jié)摘除術(shù), 以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷。④手術(shù)中在解剖被膜時(shí)應(yīng)多加小心, 在切除甲狀腺腺體時(shí), 應(yīng)緊靠甲狀腺真被膜解剖, 在甲狀腺腺葉全切時(shí)應(yīng)盡可能保留其后被膜完整,也不必刻意尋找甲狀旁腺以至于破壞周圍組織而影響其血供。如初次手術(shù)已行全切, 則再次手術(shù)中尤應(yīng)注意, 寧可遺留病變組織也不可因追求切除徹底而損傷甲狀旁腺。⑤再次手術(shù)中,雖然大體解剖結(jié)構(gòu)不清晰, 但腺組織一般都被上次手術(shù)后形成的纖維包膜包裹,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離,表面切開(kāi)包膜,將腫物限定在纖維包裹的包膜內(nèi)切除,是有效避免甲狀旁腺被誤切的一種較為實(shí)用的方法。⑥提高識(shí)別甲狀旁腺的能力, 仔細(xì)檢查所切除標(biāo)本上是否有甲狀旁腺組織, 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被誤切或估計(jì)因手術(shù)分離周圍組織后甲狀旁腺會(huì)出現(xiàn)不可逆性缺血時(shí)需行自體移植以保護(hù)其生理功能［2］, 可將其組織自體移植于鄰近胸鎖乳突肌或前臂肌肉中。

［1］ 翟博,武林楓,劉穎新,等.甲狀腺下動(dòng)脈被膜下結(jié)扎預(yù)防甲狀旁腺損傷的體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2005, 8(1): 60.

［2］ El-Sharaky MI, Kahalil MR, Sharaky O, et al.Assessment of parathyroid autotransplantation for preservation of parathyroid function after total thyroidectomy.Head Neck, 2003,25(10): 799-807.

215300 江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院骨科(張小麗)；河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(蘇吉利)