唐渝

ICD-9-CM-3中手術(shù)名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)與編碼分析

唐渝

對(duì)于醫(yī)療手術(shù)而言, 由于針對(duì)的疾病不同, 其復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)大小有著很大的區(qū)別, 為了切實(shí)保證手術(shù)的順利進(jìn)行, 需要對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理, 由相應(yīng)資格的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)的操作。在手術(shù)分級(jí)管理中, 手術(shù)名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)和編碼是十分重要的, 需要引起病案管理人員的重視。本文結(jié)合ICD-9-CM-3中的標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)手術(shù)名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)和編碼進(jìn)行了簡(jiǎn)單分析。

ICD-9-CM-3；手術(shù)名稱(chēng)；書(shū)寫(xiě)與編碼

醫(yī)療市場(chǎng)化改革, 在推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備等空前發(fā)展的同時(shí), 也出現(xiàn)了部分看病難、看病貴以及過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象, 與改革的目的背道而馳。為了提高自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力, 部分醫(yī)院無(wú)視醫(yī)生資質(zhì), 競(jìng)相上馬一些高難度的手術(shù)項(xiàng)目, 導(dǎo)致醫(yī)療糾紛不斷。在這種情況下, 手術(shù)分級(jí)管理的出現(xiàn),有效解決了這一問(wèn)題, 從而最大限度地保障了患者的醫(yī)療安全, 降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn), 維護(hù)了醫(yī)患雙方的利益。在分級(jí)管理中,手術(shù)名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)和編碼是十分重要的, 病案管理人員必須加強(qiáng)管理, 確保書(shū)寫(xiě)和編碼的準(zhǔn)確性［1］。

1 ICD-9-CM-3概述

ICD-9-CM-3是指《國(guó)際疾病分類(lèi)第9版臨床修訂第3卷》, 是一本用于對(duì)醫(yī)療手術(shù)和疾病進(jìn)行分類(lèi)指導(dǎo)的專(zhuān)業(yè)性書(shū)籍, “臨床”強(qiáng)調(diào)了其修訂的內(nèi)容更適用于疾病數(shù)據(jù)的報(bào)告, 報(bào)表的編制以及資料的對(duì)比, 有助于內(nèi)部或者外部對(duì)醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和適當(dāng)性進(jìn)行評(píng)估［2］。ICD-9-CM-3與傳統(tǒng)的國(guó)際醫(yī)學(xué)操作分類(lèi)(ICPM)相比, 更加全面, 更加準(zhǔn)確, 其特點(diǎn)主要表現(xiàn)在：①處于不斷的修訂和補(bǔ)充中, 始終保持著與臨床和當(dāng)代醫(yī)學(xué)的同步發(fā)展；②保留了ICPM中所有的從01-86的三位數(shù)編碼；③將非手術(shù)性操作從手術(shù)操作中分離,歸入87-99類(lèi)目, 包括各種診斷性和治療性操作；④分類(lèi)結(jié)構(gòu)以解剖部位為主, 將各類(lèi)操作都?xì)w入解剖系統(tǒng)；⑤分類(lèi)的類(lèi)目以?xún)晌粩?shù)為基礎(chǔ), 便于區(qū)分；⑥去除了ICPM的章號(hào),增加第四位數(shù)的細(xì)目編碼, 擴(kuò)展了臨床存儲(chǔ)檢索資料的功能。

2 手術(shù)名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)與編碼

就目前的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來(lái)看, 實(shí)行的是手術(shù)、操作分級(jí)管理的制度, 在分級(jí)管理中, 手術(shù)名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)會(huì)直接影響到手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性, 進(jìn)而影響手術(shù)的正常進(jìn)行, 甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故。因此, 對(duì)于手術(shù)醫(yī)師而言,要做好手術(shù)名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)工作, 而病案管理人員則應(yīng)該結(jié)合患者的病案信息, 對(duì)手術(shù)進(jìn)行正確編碼, 為手術(shù)的順利開(kāi)展奠定良好的基礎(chǔ)。

結(jié)合ICD-9-CM-3中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn), 手術(shù)名稱(chēng)主要是由手術(shù)操作的部分、操作方式、特殊設(shè)備的使用、疾病性質(zhì)等共同構(gòu)成的, 在對(duì)其進(jìn)行書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中, 需要切實(shí)做好手術(shù)分級(jí)工作, 以保證書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性。通常情況下, 每一個(gè)規(guī)范化的醫(yī)療單位, 都擁有相對(duì)完善的手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范或制度,按照手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性以及對(duì)于技術(shù)的要求, 將手術(shù)進(jìn)行分類(lèi), 然后根據(jù)ICD-9-CM-3的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼。手術(shù)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)化與編碼的準(zhǔn)確化, 具有十分重要的作用, 不僅能夠最大限度地保證手術(shù)操作的安全性, 確?；颊叩尼t(yī)療安全, 降低手術(shù)過(guò)程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn), 而且可以對(duì)不同等級(jí)醫(yī)師的能力進(jìn)行培養(yǎng), 提升醫(yī)生救死扶傷的責(zé)任感和使命感, 有助于維護(hù)醫(yī)患雙方各自的利益［3］。下面結(jié)合一些手術(shù)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)與編碼的實(shí)際例子, 對(duì)其進(jìn)行討論。見(jiàn)表1。

表1 結(jié)合手術(shù)名稱(chēng)與編碼的實(shí)例

一方面, 書(shū)寫(xiě)規(guī)范、編碼準(zhǔn)確。

通過(guò)這樣規(guī)范化的書(shū)寫(xiě), 臨床醫(yī)師以及相關(guān)科室都可以迅速找到需要進(jìn)行的手術(shù)、操作名稱(chēng)以及對(duì)應(yīng)編碼, 做好手術(shù)的準(zhǔn)備工作, 確保手術(shù)的順利實(shí)現(xiàn)［4,5］。

另一方面, 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范, 影響正確編碼。手術(shù)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的情況是多種多樣的, 主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①操作部位不明確：在對(duì)手術(shù)名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中, 必須包含有具體的手術(shù)部位, 否則很難進(jìn)行編碼。例如, 部分醫(yī)生在對(duì)手術(shù)名稱(chēng)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)時(shí), 為圖方便, 只寫(xiě)：“開(kāi)窗減壓、血腫清除”, 病案管理人員通過(guò)查閱患者病歷后, 才知道應(yīng)該是“額顳開(kāi)顱減壓、血腫清除術(shù)”, 然后才能進(jìn)行準(zhǔn)確編碼, 影響了手術(shù)的迅速展開(kāi)。②術(shù)式不明確：例如, 某患者的病例手術(shù)名稱(chēng)為“胃大部分切除術(shù)”, 看似完整全面, 但是實(shí)際上,在手術(shù)完成后, 還需要進(jìn)行胃空腸或者胃十二指腸吻合術(shù),其編碼存在一定的區(qū)別, 這就影響了患者病案信息的準(zhǔn)確性。

3 小結(jié)

在當(dāng)前醫(yī)療改革的影響下, 做好手術(shù)的分類(lèi)工作, 確保手術(shù)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)的編碼的規(guī)范和準(zhǔn)確, 對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和核心競(jìng)爭(zhēng)力是十分重要的, 需要引起相關(guān)管理人員的重視。

［1］ 張海燕.手術(shù)分級(jí)的實(shí)施與思考.中國(guó)病案, 2011,12(6):23-25.

［2］ 北京協(xié)和醫(yī)院病案科.國(guó)際疾病分類(lèi)(第3卷).第九版臨床修訂本.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2008:23.

［3］ 楊翔宇,鄭琳,劉克新.病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)疾病編碼的影響.中國(guó)病案, 2011,12(12):16-17.

［4］ 李斌,胡燕生.手術(shù)、操作分級(jí)管理中的名稱(chēng)與ICD-9-CM-3編碼.中國(guó)病案, 2007,8(12):32-33.

［5］ 高穎娟.ICD-9-CM-3在手術(shù)分級(jí)管理中的運(yùn)用.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理, 2006(3):63-64.

2014-04-02］

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