閆振亞

舒芬太尼-左旋布比卡因腰麻在全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

閆振亞

局麻藥劑量過大, 增加神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生, 延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù), 左旋布比卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類藥, 用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有起效迅速、鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意、安全性高、神經(jīng)毒性和心血管毒性低于布比卡因等優(yōu)點(diǎn), 已廣泛應(yīng)用于臨床［1,2］。舒芬太尼是一種具有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)效μ阿片受體高選擇性激動(dòng)藥［3］。本研究旨在探討舒芬太尼-左旋布比卡因混合液腰麻用于全子宮切除術(shù)中的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 并簽署知情同意書。 選擇60例擇期行全子宮切除術(shù)患者, 年齡42～64歲, ASAⅠ或Ⅱ級(jí), 隨機(jī)分為兩組, A組與B組, 每組30例, 無心肺疾病病史, 無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史, 無椎管內(nèi)麻醉禁忌證, 近期未用過阿片類藥。

1.2 方法 所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品0.5 mg, 入室開放靜脈通道, 麻醉前快速輸入乳酸鈉林格氏液500～1000 ml, 持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、RR、SpO2,術(shù)中輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉注射液或乳酸鈉林格氏液8～10 ml/(kg·h), 膠體液與晶體液的容量比為1:2 。鼻導(dǎo)管低流量2～3 ml/min吸氧。右側(cè)臥位行CSEA, 于L2～3間隙穿刺,以阻力消失作為成功標(biāo)志, 硬膜外穿刺成功后, 采用針內(nèi)針法經(jīng)硬膜外針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺, 見清亮腦脊液流出后, 接裝有局麻藥的注射器, 回抽順暢以5～10 s將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔, A組給予舒芬太尼5 μg+左旋布比卡因7.5 mg, B組左旋布比卡因12.5 mg均用腦脊液加至2 ml, , 注藥后硬膜外腔置管固定備用, 改平臥, 調(diào)節(jié)麻醉平面。給藥后如發(fā)生低血壓［收縮壓<90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓<55 mm Hg或平均動(dòng)脈壓下降超過基礎(chǔ)值的30%］, 靜脈注射麻黃堿5～10 mg, 并加快輸液, 必要時(shí)重復(fù)給予麻黃堿或用去氧腎上腺100～200 μg。如心率低于55次/min, 靜脈注射阿托品0.25 mg。實(shí)驗(yàn)完畢后通過硬膜外注射利多卡因調(diào)節(jié)阻滯平面, 以滿足手術(shù)要求, 開始手術(shù)。

1.3 觀察方法 采用濕棉簽評(píng)估感覺阻滯情況, 采用改良Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分, 完全運(yùn)動(dòng)阻滯；2分, 只能運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3分, 只能移動(dòng)膝關(guān)節(jié)；4分,能抬腿但不能保持；5分, 能抬腿能保持10 min；6分, 無運(yùn)動(dòng)阻滯。記錄阻滯完善(手術(shù)區(qū)域無痛及Bromage評(píng)分達(dá)3分)時(shí)間, 感覺阻滯平面(以濕棉簽測(cè)定手術(shù)區(qū)域皮膚感覺消失節(jié)段)及感覺維持(阻滯完善到感覺恢復(fù))時(shí)間和最高阻滯平面。術(shù)中麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)(優(yōu)良：完全不痛, 不需硬膜外腔注藥完善麻醉；滿意：可忍受的輕微疼痛, 不需硬膜外腔注藥完善麻醉；不滿意：不可忍受的疼痛, 需硬膜外腔注藥完善麻醉)和肌松效果評(píng)價(jià)(優(yōu)良：肌肉松弛, 無牽拉反應(yīng), 術(shù)野易暴露；滿意：肌肉較松軟, 牽拉反應(yīng)輕微；術(shù)野可以暴露,不滿意：肌肉緊張, 牽拉反應(yīng)嚴(yán)重, 術(shù)野不易暴露)。記錄阻滯后低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制(SpO2<90%)、寒顫、皮膚瘙癢及穿刺后頭痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析, 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 行t檢驗(yàn)；組間比較采用單因素方差分析, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、體重、身高和ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

兩組感覺阻滯平面范圍T4～6, 與B組比較A組阻滯完善時(shí)間、感覺維持時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P＜0.05), 麻醉質(zhì)量和肌松效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表2。

與B組比較, A組低血壓、心動(dòng)過緩、寒顫發(fā)生率較B組低(P＜0.05)。呼吸抑制、皮膚瘙癢、穿刺后頭痛, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較( x-±s)

表2 兩組患者阻滯效果的比較( x-±s)

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較［n(%)］

3 討論

布比卡因是左旋體和右旋體等量混合的消旋體型, 其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性主要來源于右旋體。左旋布比卡因作為布比卡因的左旋鏡像體, 與布比卡因比感覺阻滯時(shí)間較長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間較短, 對(duì)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性較小,臨床安全范圍較大［4］。左旋布比卡因是布比卡因的S型同分異構(gòu)體, 麻醉效能與布比卡因相似, 左旋布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí), 具有起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意等優(yōu)點(diǎn),但經(jīng)常會(huì)發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩, 應(yīng)注意加快補(bǔ)液, 必要時(shí)應(yīng)用血管加壓藥和應(yīng)用阿托品治療, 具有潛在的危險(xiǎn)性, 應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 其原因：左旋布比卡因劑量大、濃度高、阻滯起效快、交感神經(jīng)迅速被阻滯, 阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張, 回心血量減少［5］, 而交感神經(jīng)阻滯后迷走神經(jīng)相對(duì)興奮導(dǎo)致心動(dòng)過緩。

A組阻滯完善時(shí)間長(zhǎng)于B組, 局麻藥在腦脊液中的分布決定了麻醉效果, 局麻藥分子的濃度梯度影響其在腦脊液中的彌散及被神經(jīng)組織攝取, A組左旋布比卡因濃度低于B組,故而, A組阻滯完善時(shí)間延長(zhǎng)。

在本研究中：A、B兩組在感覺阻滯平面、麻醉質(zhì)量及肌松效果無差異, 而A組感覺阻滯時(shí)間及維持時(shí)間延長(zhǎng), 表明在舒芬太尼—左旋布比卡因混合液中雖然左旋布比卡因量小、濃度低, 但可取得和左旋布比卡因等比重液相似的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果, 可能以為：①舒芬太尼增強(qiáng)了舒芬太尼—左旋布比卡因混合液中左旋布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的鎮(zhèn)痛效果, 并能延長(zhǎng)時(shí)間［6］。②舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng), 約為芬太尼的5～10倍, 脂溶性為芬太尼的2倍, 更易通過神經(jīng)細(xì)胞和血腦屏障［7］, 蛛網(wǎng)膜下腔注藥后易于向頭側(cè)擴(kuò)散［8］, 直接與脊髓或更高級(jí)中樞神經(jīng)中阿片受體結(jié)合, 增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用［9］。③舒芬太尼—左旋布比卡因等比重液劑量小、濃度低, 可在腦脊液中均勻分布, 從而經(jīng)毛細(xì)血管吸收慢,因此, 在腦脊液中停止時(shí)間長(zhǎng), 作用長(zhǎng), 感覺阻滯延長(zhǎng)這些均有利于緩解術(shù)后疼痛, 減少左旋布比卡因用量小, 降低了局麻藥的中毒風(fēng)險(xiǎn)。本研究中兩組感覺阻滯平面均達(dá)到T4～6,但均無呼吸抑制發(fā)生。故舒芬太尼—左旋布比卡因等比重液混合液腰麻具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。

本研究?jī)山M均有寒顫發(fā)生, 其原因：①輸入液體及術(shù)中沖洗液未加溫。②手術(shù)室溫度偏低。③交感神經(jīng)阻滯后皮膚血管擴(kuò)張, 散熱增加。④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯, 減少肌肉運(yùn)動(dòng)和張力而減少產(chǎn)熱?？赏ㄟ^加溫液體, 提高手術(shù)室溫度, 患者保暖等措施給予預(yù)防?，F(xiàn)在應(yīng)用針內(nèi)細(xì)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,腦脊液丟失較少, 故兩組均無頭痛發(fā)生。

綜上所述, 5 μg舒芬太尼和左旋布比卡因7.5 mg等比重混合液行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉質(zhì)量、肌松效果較好, 感覺阻滯時(shí)間較長(zhǎng), 能緩解術(shù)后疼痛, 且不良反應(yīng)輕, 因此, 小劑量舒芬太尼-左旋布比卡因混合液可廣泛應(yīng)用于全子宮切除術(shù)病人。

［1］ Foster RH ,Markham A.Levobupivacaine: a review of ite pharmacology and use as a local Anaesthetic.Drugs, 2000,59(3): 551-579.

［2］ Luck J F, Fettes PDW, Wildsimith JAW.Spinal anaesthesia for elective surgery: a comparison of hyperbari solutions of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine.Br J Anaesth, 2008, 101(5): 705-710.

［3］ 莊心良,曾因明,陳柏鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:26-28.

［4］ Stewar J, Kellett N, Castro D.The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteer.Anesth AnLG, 2003,97(2):412-416.

［5］ 徐莉,郭曲練,鄢建勤.剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻中腰麻液比重的影響.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2006,13(2):386-387.

［6］ 馬琳,于永浩,王國(guó)林.剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼對(duì)左旋布比卡因半數(shù)鎮(zhèn)痛有效劑量的影響.中華麻醉學(xué)雜志, 2008, 28(10):956-957.

［7］ Coda BA , Brown MC, Schaffer R , et al.Pharmacology of epidural fentany, alfentanil, and sufentanil in volunteers.Anesthesiology, 1994, 81(5):1149-1161.

［8］ Swenson JD , Owen J ,Lamoreaux W ,et al .The effect of distance from injection site to the brainstem using spinal sufentanil.Reg Anesth Pain Med , 2001,26(4):306-309.

［9］ Joris JL, Jocab EA ,Sessler DI ,et al .Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia.Anesth Analg, 2003, 97(5): 1446-1451.

2014-04-25］

467000 河南省平頂山婦幼保健院麻醉科

閆振亞