蘭方宇

兒科支氣管炎患者抗菌藥使用情況調查分析

蘭方宇

目的 調查分析兒科支氣管肺炎住院患者抗菌藥使用情況, 為臨床合理選用抗菌藥提供參考。方法 2013年上半年兒科臨床診斷為支氣管肺炎單一病種的261份出院病歷, 對其抗菌藥使用品種、用藥例數、病原學檢測、聯合用藥情況進行回顧性統(tǒng)計分析。結果 兒科支氣管肺炎出院患者抗菌藥使用率100%, 住院期間均是靜脈給藥, 用藥例數和消耗金額排前三位的品種分別是頭孢唑肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀。病原學檢測率95.8%, 聯合用藥比例94.25%, 主要聯用方式為哌拉西林/他唑巴坦+頭孢唑肟、頭孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀+頭孢他啶,均為二聯用藥。結論 兒科支氣管肺炎患者抗菌藥使用表現為高使用率和高聯合用藥率, 品種選用基本符合要求, 主要的聯合用藥方式其合理性有待進一步的循證支持。

抗菌藥物；支氣管肺炎；聯合用藥

支氣管肺炎又稱為小葉肺炎, 是小兒最常見的肺炎, 常見病原體為細菌和病毒［1］, 細菌性感染臨床主要以抗菌藥物治療為主, 本文對2013年上半年本院兒科支氣管肺炎病例抗菌藥的使用以及聯合用藥情況進行調查分析, 為臨床合理選擇使用抗菌藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2013年上半年兒科所有出院病歷中,選取臨床診斷為支氣管肺炎單一病種的261份病歷, 從中提取患者基本信息和用藥信息, 運用Excel表格, 對261份病歷中抗菌藥使用品種、數量、金額、用藥例次、聯用情況等數據進行統(tǒng)計并回顧性分析。根據《新編藥物學》(第17版)［2］進行抗菌藥物分類。

2 結果

2.1 基本情況 261份病歷中, 男139例(53.3%), 女122例(46.7%), 年齡0～11歲, 其中≤1歲92例(男55例, 女37例),＞1歲、≤3歲100例(男52例, 女48例), ＞3歲69例(男32例,女37例), 住院天數1～19 d, 臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部聞及濕啰音, X線胸片示斑片狀侵潤陰影, 診斷依據符合《臨床診療指南-小兒內科分冊》［1］中的支氣管肺炎診斷。治療結果, 治愈231例(88.51%), 好轉30例(11.49%)。

2.2 病原學檢測 261份病歷中, 250例做了病原學檢測,送檢率95.8%, 送檢標本為痰和咽拭子, 能檢出病原菌并進行藥物敏感性試驗的24例, 檢出病原菌分別是肺炎克雷伯菌5例, 肺炎鏈球菌4例, 大腸埃希菌4例, 金黃色葡萄球菌2例,鮑氏不動桿菌2例, 酵母菌2例, 魯氏不動桿菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、黏質沙雷菌各1例。

2.3 抗菌藥利用情況 261份病歷均使用了抗菌藥, 使用率100%。使用抗菌藥共6類12個品種, 分別為頭孢菌素類的頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢匹羅、頭孢西丁, β-內酰胺酶抑制藥復合制劑的哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦, 大環(huán)內酯類的阿奇霉素, 氨基糖苷類的阿米卡星、林可酰胺類的克林霉素, 碳青霉烯類的美羅培南, 給藥途徑均為靜脈給藥, 抗菌藥平均費用535.10元, 占總藥費的62.15%, 占總費用31.85%, 用藥例數和消耗金額排前三位的分別是頭孢唑肟、哌拉西林/他唑巴坦以及阿莫西林克拉維酸鉀, 見表1。

2.4 抗菌藥聯合使用情況 僅使用一種抗菌藥治療的15例,其余246例均為聯合用藥, 占94.25%, 無三聯以上用藥情況。聯合用藥中, 使用1種治療方案的169例, 其他77例治療中途曾進行治療方案更換, 聯合用藥總共為295例次, 主要聯用情況見表2, 3。

表1 抗菌藥使用品種、例數及費用情況

表2 261份病歷抗菌藥主要聯用情況(n, %)

表3 169份未更換治療方案病歷抗菌藥聯用情況

3 討論

3.1 患兒年齡特點 支氣管肺炎多發(fā)于嬰幼兒時期, 本調查顯示, 3歲以下患兒所占比例最高, 占調查病例的73.56%,由于該年齡段幼兒免疫力低下, 抵抗能力和適應能力較差,因此發(fā)病率較高。男女患兒比例為1.14:1, 分布較為均衡, 無明顯差異。

3.2 抗菌藥使用與病原學檢測 肺炎是兒童常見感染性疾病, 常見病原有細菌、病毒、支原體、衣原體等, 國內有研究報道［3］, 蘇州地區(qū)兒童肺炎有33.5%為單純病毒感染, 4.3%為單純細菌感染, 16.9%為混合感染?？咕幬锏闹委煈抻诩毦浴⒎堑湫筒≡?、真菌感染或病毒、細菌的混合感染, 單純的病毒性肺炎沒有使用抗菌藥的指征。盡管個別病毒性肺炎本身可導致死亡, 但大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)細菌性感染［4］, 本調查對象抗菌藥使用率達到100%, 臨床在制定治療方案時, 有考慮病毒感染會繼發(fā)細菌性感染的因素在內, 從而采取預防性經驗治療。同時, 本調查病原學檢測數據表明, 盡管病原學送檢率很高(95.8%), 但檢出率非常低,僅9.6%, 說明絕大多數支氣管肺炎的治療仍然主要是經驗治療, 這可能與未能取到合格標本送檢或者患者入院前已在門診使用過抗菌藥有關, 提高病原學檢測陽性率, 針對病原情況選用抗菌藥, 仍然是合理使用抗菌藥, 減少資源過度使用,減緩耐藥菌產生的重要因素。

3.3 抗菌藥品種的選用 261份病歷所選用的抗菌藥以β-內酰胺類和大環(huán)內酯類為主, 靜脈給藥, 用藥例數高的品種主要是三代頭孢菌素以及β-內酰胺酶抑制藥復合制劑, 沒有選用喹諾酮類、四環(huán)素類和氯霉素類藥物的病例, 醫(yī)生選藥時較為慎重, 避開了易對兒童生長發(fā)育產生不良影響的抗菌藥。根據兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南［4］, 要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌, 還要考慮肺炎支原體的可能和病原菌耐藥狀況, 流感嗜血桿菌首選阿莫西林/克拉維酸, 備選2、3代頭孢菌素,腸桿菌科細菌首選3、4代頭孢菌素, 備選哌拉西林/他唑巴坦等。從本次調查對象的選藥品種來看, 與該指南基本符合。值得注意的是, 根據本院2013年度細菌耐藥監(jiān)測數據, 肺炎克雷伯菌和大腸桿菌對頭孢他啶的耐藥率已達40%以上, 對于3代頭孢菌素需慎重經驗用藥。3.4 聯合用藥情況 青霉素類/β-內酰胺酶復合制劑與頭孢菌素類兩種β-內酰胺類的聯合用藥方案占多數(哌拉西林/他唑巴坦+頭孢唑肟或頭孢他啶, 阿莫西林克拉維酸鉀+頭孢唑肟或頭孢他啶)。一般認為, β-內酰胺類與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白(PBPs)結合干擾細菌細胞壁的合成而產生抗菌作用, 作用機制相同, 聯用會產生拮抗, 并誘導耐藥菌產生。但現在有研究表明, 不一定都拮抗, 也可以有協同作用, 取決于特定的藥物［5］, 因同一種細菌可存在多種PBPs,當聯用的兩種藥物分別作用于不同的PBPs或其中一種可發(fā)揮β-內酰胺酶抑制劑作用時, 可能會產生協同作用［6］。有報道, 阿莫西林與頭孢噻肟或頭孢曲松聯用對大多數腸球菌表現出協同作用, 美西林與氨芐西林、頭孢西丁聯合?？色@協同效果［5］等。本次調查的聯用方案中, 哌拉西林與PBPs中的PBP3有高度親和力, 高濃度時對PBP1也有較強親和力,而頭孢唑肟對PBP1和PBP3也有很高的親和力［7］, 理論上看,二者存在競爭作用靶位的情況, 聯用會產生拮抗, 但臨床卻普遍采用該方案進行治療, 且治愈率達到90%以上, 對此,臨床醫(yī)生和藥師未能達成一致意見, 尚需進一步尋找循證支持以獲得更有力的證據推進合理使用。

另一聯用頻率較高的方案是β-內酰胺類+大環(huán)內酯類,二者聯用可擴大抗菌譜, 是《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》推薦的在細菌合并肺炎支原體感染時采用的治療方案, 傳統(tǒng)抗菌藥理論認為, 殺菌劑和抑菌劑應避免聯用, 而現有研究證實, 大環(huán)內酯類抗菌藥能抑制細菌生物被膜生成, 促進頭孢菌素類殺菌藥對細菌的滲透性而起協同作用, 如阿奇霉素可破壞流感嗜血桿菌生物被膜的結構［8］, 對金黃色葡萄球菌生物被膜的形成有顯著的抑制作用［9］, 盡管如此, 二者聯用仍然是存在爭議的, 在體外及動物實驗中顯示的拮抗作用與在臨床實際治療中表現出的協同作用, 仍然缺乏可信度高的研究支持, 聯用時應注意觀察二者用藥的先后順序以及用藥時間間隔對治療結果產生的影響。

兒童患者年齡小, 應根據其生理特性以及抗菌藥特點,采用合適的品種、劑量、劑型和療程, 本次調查樣本抗菌藥的使用表現出了高使用率、高聯合用藥率以及全部靜脈途徑給藥等特點, 完善病原學檢查, 非嚴重感染和混合感染不聯合使用抗菌藥, 病情好轉后轉為口服途徑給藥, 是避免過度使用抗菌藥, 減輕患者經濟負擔的重要舉措。

［1］ 杜賢, 姚冰, 周春桃, 等.臨床診療指南-小兒內科分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:226.

［2］ 陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學.第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011:34-122.

［3］ 王宇清, 季偉, 陳正榮, 等.蘇州地區(qū)兒童急性肺炎的病原學研究.實用兒科臨床雜志, 2007, 22(10):743.

［4］ 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂).中華兒科雜志, 2013, 51(10):746.

［5］ 高健, 張鈺欣, 王桂芝, 等.兩種β-內酰胺類抗生素聯用的合理性分析.臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2013, 12(6):465.

［6］ 鄭寶英, 張杰.抗生素的聯合用藥.中國抗生素雜志, 2007, 32(6):327.

［7］ 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南.第1版.重慶：重慶出版社, 2009:22, 58.

［8］ 王瑛, 王東, 劉又寧, 等.阿奇霉素對流感嗜血桿菌成熟生物膜的破壞作用.中華醫(yī)院感染學雜志, 2010, 20(2):173.

［9］ 邢明勛, 賈生美, 袁鵬, 等.阿奇霉素對金黃色葡萄球菌生物被膜的抑制作用.中國藥科大學學報, 2012, 43(6):558.

2014-05-04］

530001 南寧市第八人民醫(yī)院