韓 娟 周大勇 武 慧 張長奇 王玉玉

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

·研究報告·

中醫(yī)藥干預對膿毒癥患者預后相關(guān)指標的影響*

韓 娟 周大勇 武 慧 張長奇 王玉玉

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

目的 觀察中醫(yī)藥治療對膿毒癥患者血糖、急性生理及慢性健康狀況評價系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、血乳酸、堿剩余、血清降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白的影響。方法 將100例患者隨機分為兩組，西醫(yī)治療組給予抗感染等西醫(yī)常規(guī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療組在西醫(yī)治療組治療基礎(chǔ)上予清熱解毒中藥鼻飼。比較兩組用藥前后的7點血糖平均值、APACHEⅡ評分、血乳酸、堿剩余、血清降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白的數(shù)值，比較兩組胰島素用量的差別。結(jié)果 中西醫(yī)結(jié)合治療組的APACHEⅡ評分、血乳酸、堿剩余及血清降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白改善情況均優(yōu)于西醫(yī)治療組（P＜0.05），療后7點兩組血糖平均值相當（P＞0.05），但中西醫(yī)結(jié)合治療組的胰島素用量較西醫(yī)治療組明顯減少（P＜0.05）。結(jié)論 中醫(yī)藥能有效改善膿毒癥患者的APACHEⅡ評分、血乳酸、堿剩余、血清降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白值，減少胰島素用量，對膿毒癥有良好的治療作用。

中醫(yī)藥 膿毒癥 APACHEⅡ評分 血乳酸 堿剩余 血清降鈣素原 超敏C反應(yīng)蛋白

膿毒癥指病原微生物侵入人體的血液和組織中導致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是ICU危重患者主要死因之一，大部分膿毒癥患者會出現(xiàn)高分解、高能量消耗等代謝紊亂，會發(fā)生應(yīng)激性高血糖［1］，抑制機體免疫功能；膿毒癥患者的急性生理及慢性健康狀況評價系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分及各種炎性指標如血乳酸、血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等會急劇升高，這些都是影響患者預后的危險指標。臨床上在救治膿毒癥患者時，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，能有效降低炎性指標，對膿毒癥可以起到重要的治療作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究100例患者，均來自2011年1月至2014年6月期間本院綜合ICU住院患者。診斷標準參照2008膿毒癥國際會議膿毒癥的定義和標準［2］。排除標準：惡性腫瘤晚期、嚴重糖尿病和嚴重肝腎疾??；對本研究藥物過敏者。全部病例采用CASIO fx-360P函數(shù)計算器產(chǎn)生隨機數(shù)進行簡單隨機化分為兩組：中西醫(yī)結(jié)合治療組和西醫(yī)治療組各50例。中西醫(yī)結(jié)合治療組男性29例，女性21例；年齡45～91歲；APACHEⅡ評分平均（23.14±3.53）分。西醫(yī)治療組男性31例，女性19例；年齡38～94歲；APACHⅡ評分平均（23.58±4.18）分。兩組病例年齡、APACHⅡ評分、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 西醫(yī)治療組予抗感染、營養(yǎng)支持、胰島素控制血糖、保護重要臟器功能治療，7 d為1療程。中西醫(yī)結(jié)合治療組在以上西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加中藥煎劑：生大黃10 g（后下），生地黃10 g，太子參30 g，五味子10 g，牡丹皮10 g，水蛭10 g，麥冬10 g，生甘草10 g。上藥由本院煎藥室水煎成100 mL包裝的煎劑，每日2次，每次鼻飼100 mL。7 d為1療程。

1.3 觀察指標 患者治療前后的7點血糖平均值、胰島素總用量、APACHEⅡ評分、血乳酸、堿剩余、血清降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白的變化。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料處理采用t檢驗，計數(shù)資料的統(tǒng)計處理采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后患者7點血糖平均值、胰島素用量比較 見表1。治療7 d后，兩組7點血糖平均值相當（P＞0.05），但中西醫(yī)結(jié)合治療組胰島素用量較西醫(yī)治療組低（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后7點血糖平均值、胰島素用量比較（s）

表1 兩組治療前后7點血糖平均值、胰島素用量比較（s）

與西醫(yī)治療組比較，△P＜0.05。

胰島素用量（U）中西醫(yī)結(jié)合治療組 6.38±1.52 219.24±84.86△西醫(yī)治療組 6.95±1.91 276.76±144.78組別 治療后7點血糖平均值（mmol/L）n 治療前7點血糖平均值（mmol/L）50 11.12±2.23 50 10.71±2.18

2.2 兩組治療后的APACHEⅡ評分、血乳酸及堿剩余比較 見表2。兩組治療后的APACHEⅡ評分、血乳酸及堿剩余差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分、血乳酸、堿剩余值比較（s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分、血乳酸、堿剩余值比較（s）

與西醫(yī)治療組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別APACHEⅡ評分血乳酸值（mmol/L）堿剩余值（mmol/L）中西醫(yī)結(jié)合治療組 治療前 -4.44±3.51（n＝50） 治療后 -2.36±1.80△西醫(yī)治療組 治療前 -4.03±3.51 23.14±3.53 4.38±2.01 16.22±5.06△2.28±1.58△23.58±4.18 4.80±2.22（n＝50） 治療后 -3.25±2.10 18.80±6.46 3.09±2.40

2.3 兩組治療后PCT、hs-CRP比較 見表3。兩組治療后PCT、hs-CRP水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

中醫(yī)發(fā)展歷史中始終貫穿著對“膿毒癥”的研究，中醫(yī)古籍中的 “外感熱病”、“疽毒內(nèi)陷”、“疔瘡走黃”、“溫毒”等大部分可歸屬于膿毒癥的范疇。一般認為，膿毒癥的病因病機是正虛毒損，毒熱、痰濁、瘀血阻滯，臟腑功能失調(diào)，氣機逆亂［3］?，F(xiàn)代對膿毒癥的中醫(yī)藥研究中，研究者們基本形成了共識，膿毒癥的中醫(yī)病因病機為“正虛邪實”［4］。膿毒癥發(fā)病初期易虛易實，中期虛實夾雜，后期變化為虛證和虛實夾雜［5］。中醫(yī)在治療膿毒癥方面積累了豐富的經(jīng)驗，運用清熱解毒、通腑攻下、活血化瘀、扶正固本的藥物取得了良好的效果。中醫(yī)藥從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點發(fā)揮作用，有效促進內(nèi)毒素排出、改善微循環(huán)，保護全身臟器［6］。研究最多的中藥大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，能增強腸道屏障功能，加快腸道內(nèi)毒素的排出，諸多方藥以大黃為君，此類方能降低炎性介質(zhì)含量［7］；大黃還能改善凝血功能、保護肝腎功能。膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)和免疫抑制同時存在，補益類中藥能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)各組分的平衡，提高機體抗感染的免疫力。中藥還具有改善胰島素抵抗、提高胰島素敏感、促進胰島素分泌以及抗炎等多種作用［8］。本方中大黃清熱瀉火、活血祛瘀解毒；生地黃補腎陰清熱潤燥；太子參補氣生津，以治療膿毒癥氣津兩傷；五味子生津斂汗、寧心安神，現(xiàn)代藥理研究表明其能鎮(zhèn)咳、祛痰、鎮(zhèn)靜、保肝、調(diào)節(jié)心肌細胞能量代謝、調(diào)節(jié)免疫功能及抗?jié)兊榷嘀刈饔?；牡丹皮清熱涼血、活血散淤；水蛭破血逐瘀；麥冬潤肺養(yǎng)陰、清心除煩；甘草益氣補中、解毒、調(diào)和諸藥，現(xiàn)代藥理研究表明，甘草能抗心律失常、抗消化性潰瘍、鎮(zhèn)咳祛痰、解毒保肝、抗炎等作用。諸藥合用，清熱解毒、活血祛瘀、扶正固本。

表3 兩組治療前后PCT、hs-CRP值比較（s）

表3 兩組治療前后PCT、hs-CRP值比較（s）

組別 PCT（ng/mL） hs-CRP（mg/L）中西醫(yī)結(jié)合治療組 治療前 6.40±4.56 12.22±6.79*（n＝50） 治療后 1.41±0.26△2.96±0.41△西醫(yī)治療組 治療前 7.28±5.80 11.42±6.57（n＝50） 治療后 3.69±0.67 4.87±0.63

膿毒癥時，機體促分解代謝激素及炎性介質(zhì)增多，造成胰島素抵抗［9］，葡萄糖攝取及利用能力下降，發(fā)生應(yīng)激性高血糖，是預后不良的一個獨立性危險因素，應(yīng)激性高血糖絕非僅是疾病過程中的副產(chǎn)物，而是對病程發(fā)展有直接影響［10］。控制高血糖是治療膿毒癥的必要措施，但相對于高血糖來說，出現(xiàn)低血糖危害更大，膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖時強化胰島素治療，增加了發(fā)生低血糖風險，增加了病死率。本研究中治療后兩組血糖值無明顯差異，但胰島素用量有顯著性差異，表明中藥治療可以減少胰島素用量，無形中降低了低血糖發(fā)生的概率，能更安全有效地控制血糖。APACHEⅡ評分與患者的病情嚴重程度及病死率呈正相關(guān)，本研究中結(jié)合中藥治療能明顯降低APACHEⅡ評分。

膿毒癥患者均存在炎性介質(zhì)和細胞因子大量無節(jié)制失控性釋放，以致形成一系列炎癥和代謝的紊亂［11］。治療膿毒癥也就是清除這些炎性介質(zhì)的過程。血乳酸是無氧條件下糖酵解代謝產(chǎn)物，反映組織灌注不足程度和組織缺氧代謝狀態(tài)，是反映細胞缺氧、組織灌注不良的指標［12］，乳酸在休克發(fā)生前1～3 h即升高，隨著膿毒癥病理過程的發(fā)展，肝臟細胞在各種炎性因子的作用下功能嚴重受損，肝臟代謝能力不足，對乳酸處理能力下降，乳酸進一步升高，如此惡性循環(huán)加重對機體的損害。乳酸可以間接反映疾病的嚴重程度。有研究報道早期使用中藥制劑能降低感染性休克患者APACHEⅡ評分及血乳酸水平，有效改善患者病情及預后［13］，本研究結(jié)果與之一致。堿剩余是指血液中堿儲備增加或減少的量，是更快、更直接判斷代謝性酸、堿中毒的指標，《嚴重創(chuàng)傷出血的處理－歐洲指南2007》明確指出動脈血氣分析測量堿剩余是間接評價組織灌注不足引起的酸中毒嚴重程度及持續(xù)時間的一個敏感指標，可獨立預測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及病死率。血乳酸聯(lián)合堿剩余可以綜合評估膿毒癥患者的治療效果［14］。本研究中中西醫(yī)結(jié)合治療組療后堿剩余值較西醫(yī)治療組有明顯改善。PCT是重癥感染極特異的診斷指標，是無激素活性的降鈣素（CT）的前肽物質(zhì)，當有嚴重細菌感染時，患者體內(nèi)的血清PCT水平顯著升高，其濃度甚至達到正常水平幾萬倍。血清降鈣素原不僅能區(qū)分膿毒血癥與非膿毒血癥，而且與膿毒癥嚴重程度有很好的相關(guān)性，還能預測預后［15］。有文獻指出PCT作為炎性指標，具有特異性和早期性的特點，與其他傳統(tǒng)炎性指標進行比較，血清降鈣素原能更準確反映人體的炎癥程度［16］。本研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療，血清PCT水平下降明顯，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。hs-CRP是肝臟合成的正性急性時相蛋白，在患者感染早期2 h左右即可升高，反映感染的變化情況早于體溫改變，在反映機體的炎性反應(yīng)時具有高度的敏感性。其升高可考慮為細菌感染，且與感染程度正相關(guān)。本研究中，中西醫(yī)結(jié)合治療組血清hs-CRP水平下降明顯，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組［17］。

總之，膿毒癥進展是一個復雜的病理生理過程，APACHEⅡ評分、血乳酸、PCT、hs-CRP及堿剩余等多項指標結(jié)合能綜合評估膿毒癥病情。中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯降低膿毒癥患者胰島素用量，改善APACHEⅡ評分、血乳酸、堿剩余、PCT及hs-CRP值，抑制機體炎癥反應(yīng)，對膿毒癥治療有重要的臨床意義。

中醫(yī)藥治療膿毒癥取得了很大的成就，西醫(yī)對膿毒癥是對癥支持治療，而中醫(yī)能個體化、多環(huán)節(jié)、多靶點干預膿毒癥的進程，但尚需深入研究中醫(yī)藥對膿毒癥產(chǎn)生療效的機制，將中醫(yī)藥治療膿毒癥提高到一個新的水平，也有利于中醫(yī)藥的發(fā)展。

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Effect of Chinese Medicine Intervention on Indices Related to Prognosis of Patients with Sepsis

HAN Juan，ZHOU Dayong，WU Hui，et al. The First Affiliated Hospital to Anhui University of TCM，Anhui，Hefei 230031，China

Objective：To observe the effect of TCM on blood glucose，acute physiology，chronic health evaluation（APACHEⅡ），blood lactic acid，base excess，serum calcitonin，and high-sensitivity C reactive protein in patients with sepsis.Methods：100 cases were randomly divided into western medicine control group，which was given anti-infection and other routine western medicine treatment，and treatment group，which was given combination of TCM and western medicine.7 days after treatment，7 point mean blood glucose values，APACHEⅡscore，blood lactic acid，base excess，serum procalcitonin，and high-sensitivity C reactive protein of both groups before and after treatment were compared.Insulin dosage of the two was also compared.Results：APACHEⅡ score，blood lactic acid，base excess，serum procalcitonin，and high sensitive C reactive protein of treatment group improved better than those indicators of western medicine control group.There was no significant difference at 7 point mean blood glucose values of both groups，but the dosage of insulin used in treatment group was significantly less than that in western medicine control group.Conclusion：Traditional Chinese medicine can effectively improve the APACHEⅡ score，blood lactic acid，base excess，serum procalcitonin，and high-sensitivity C reactive protein in patients with sepsis，reduce the amount of insulin，thus has a good therapeutic effect on sepsis.

Traditional Chinese medicine；Sepsis；APACHEⅡscore；Blood lactic acid；Base excess；Serum procalcitonin；High-sensitivity C reactive protein

R631

A

1004-745X（2014）10-2006-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.017

2014-07-27）

安徽中醫(yī)藥大學臨床研究基金項目（2010LC-004A）