曹玉軍何昌生楊國華

（1.北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500；2.北京市密云縣穆家峪鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京101500；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

·研究報(bào)告·

生脈散加味治療慢性充血性心力衰竭氣陰兩虛兼心脈瘀阻證臨床觀察*

曹玉軍1何昌生2楊國華3

（1.北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500；2.北京市密云縣穆家峪鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京101500；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

目的 觀察生脈散加味治療慢性充血性心力衰竭氣陰兩虛兼心脈瘀阻證的臨床療效。方法 選擇82例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均予慢性充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加生脈散加味，療程2周。觀察中醫(yī)證候療效、癥狀積分改善、心功能分級(jí)改善、再次住院率等指標(biāo)。結(jié)果 中醫(yī)證候療效：治療組和對(duì)照組總有效率分別為93.33%和75.68%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。癥狀積分改善比較，治療組和對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。心功能分級(jí)改善：治療組和對(duì)照組總有效率分別為82.22%和 64.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。再次住院率：治療組和對(duì)照組再次住院率分別為24.44%和48.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)生脈散加味治療45例慢性充血性心力衰竭氣陰兩虛兼心脈瘀阻證患者具有改善癥狀、提高生活質(zhì)量、改善心功能、降低再住院率等作用。

慢性充血性心力衰竭 氣陰兩虛兼心脈瘀阻證 生脈散加味

臨床上慢性充血性心力衰竭中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛兼心脈瘀阻者并不少見，業(yè)者選方用藥各有特色而療效不一。因此筆者選取2013年1月至2014年4月的患者采用生脈散加味結(jié)合西藥治療進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2014年4月的慢性心力衰竭患者，病例全部為住院患者，納入觀察的82例患者，均符合Framingham慢性充血性心力衰竭（CHF）診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。應(yīng)用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］進(jìn)行氣陰兩虛和瘀血內(nèi)阻證的辨證施治，全部病例根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查進(jìn)行確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡44～65歲。（3）心功能分級(jí)系紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）制定的Ⅰ～Ⅲ級(jí)。（4）患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性冠脈綜合征。（2）難治性終末期心衰要求特殊干預(yù)。（3）嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻型心肌病、肺栓塞患者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）精神疾病及不愿合作者。（6）合并肝、腎、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。（7）正在參加其他臨床實(shí)驗(yàn)的患者。終止和退出病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療過程中出現(xiàn)非藥物因素導(dǎo)致的心衰急性加重而發(fā)生死亡的患者，予以剔除。（2）未按規(guī)定服藥、觀察中因出現(xiàn)不良反應(yīng)而終止或自行退出者，視為脫落病例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書后，入組采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分為治療組和對(duì)照組，其中治療組45例，男性23例，女性22例；年齡45～78歲，平均61歲；按NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)者12例，Ⅲ級(jí)者33例。對(duì)照組37例，男性19例，女性18例；年齡44～76歲，平均60歲；按NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)者11例，Ⅲ級(jí)者26例。兩組年齡、性別、病情、病程等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）治療組：生脈散加味。組成：太子參30 g，麥門冬20 g，五味子15 g，桂枝尖2 g，北沙參10 g，紫丹參15 g，玄參20 g，麩炒枳殼10 g，將上藥加水800 mL，浸泡1 h，武火煎沸，文火煮20 min，取汁200 mL，二煎加水500 mL，取汁200 mL，兩煎混合，每日1劑，分早晚2次溫服?；蚍门浞筋w粒。同時(shí)配合常規(guī)西醫(yī)診療，包括利尿劑、ACEI或ARB類、β-受體阻滯劑、洋地黃類、硝酸酯類藥物等藥物治療。納差者，加砂仁6 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g；入睡困難者，加夜交藤20 g、炒酸棗仁20 g；心悸心煩者，加煅龍齒20 g，珍珠母20 g，蓮子芯10 g；汗出重者，加浮小麥20 g。（2）對(duì)照組：常規(guī)西醫(yī)診療，包括利尿劑、ACEI或ARB類、β-受體阻滯劑、洋地黃類、硝酸酯類藥物等藥物治療。（3）飲食宜忌：兩組患者在治療期間均避風(fēng)寒，戒煙酒、忌食生冷、刺激性食物及肥甘厚膩之品。治療組與對(duì)照組均用藥2周，評(píng)價(jià)療效；3個(gè)月后再次住院率。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。參照文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候總療效。療效指數(shù)（n%）＝［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］× 100%。顯效為n≥70%；有效為30%≤n＜70%；無效為n＜30%；加重為治療后積分超過治療前積分。（2）中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)。參照文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)，顯效為臨床主要癥狀基本或完全消失；有效為癥狀好轉(zhuǎn)或減輕；無效為癥狀無改變或加重。（3）心功能療效標(biāo)準(zhǔn)。參照文獻(xiàn)［3］標(biāo)準(zhǔn)，顯效為心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者。有效為心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)者。無效為心功能提高不足1級(jí)者；加重或心功能惡化或死亡。（4）再次住院率。是指因心功能不全加重，再次入院治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表1。治療組中醫(yī)證候總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀積分比較 見表2。治療組治療后胸悶、口干、乏力和舌苔癥狀有顯著改善 （P＜0.05），對(duì)照組胸悶有顯著改善（P＜0.05）；兩組治療后比較，治療組胸悶、乏力、口干較對(duì)照組有顯著改善（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 胸悶 乏力 口干 少或無苔脈細(xì)弦或沉治療組治療前 1.76±0.42（n＝45）治療后 1.35±0.31對(duì)照組治療前 1.60±0.55 1.73±1.02 2.34±0.71 0.92±0.86 2.32±0.59 0.62±0.71*△0.78±0.93*△0.37±0.57*△1.22±0.34*1.88±1.12 2.30±0.89 0.67±0.80 2.40±0.59（n＝37） 治療后1.58±0.62 1.12±0.90*0.79±0.71 0.32±0.49 2.29±0.48

2.3 兩組治療前后心功能分級(jí)改善比較 見表3。治療組心功能分級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能分級(jí)改善比較（n）

2.4 兩組再次住院情況比較 治療組再次住院11例，對(duì)照組18例，治療組再次住院率24.44%，對(duì)照組再次住院率48.65%，兩組再次住院情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 安全性比較 治療期間，兩組僅有1例偶有胃腸道不適反應(yīng)，多為惡心、腹脹及上腹不適癥狀，癥狀較輕，未影響治療觀察。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能無異常變化。

3 討 論

慢性充血性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”、“水腫”等范疇［2］?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)心衰的病機(jī)普遍認(rèn)同為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，氣虛進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致陰虛，標(biāo)實(shí)有瘀血、水濕、痰濁等，病位在心，與肺、脾、腎有關(guān)［3］。有學(xué)者研究［4］認(rèn)為心衰的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要以氣虛為主，還涉及陽虛與傷陰；標(biāo)實(shí)主要是血瘀、水飲為患。施今墨［5］認(rèn)為本病以心氣心陽不足為多，或有心氣心陰（血）虛虧者，發(fā)作癥狀以氣逆（滯）血瘀（郁）水氣泛濫為要；陳可冀［6］認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)可用虛、瘀、水三者概括，強(qiáng)調(diào)氣血失調(diào)是人體疾病產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)，故有“百病皆生于瘀”之說，提示多種疾病在其發(fā)展過程中均可貫穿著氣血失調(diào)的病理變化，從而出現(xiàn)“血瘀”的共同征象；臨床研究顯示，氣陰兩虛證患者發(fā)病率高［7］。生脈散加味（組成：人參12 g，黃芪30 g，丹參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，紅花6 g，川芎9 g）配合西醫(yī)抗心衰綜合治療慢性充血性心衰可更好地控制患者的炎癥反應(yīng)，減輕促炎因子對(duì)心肌的毒性作用，從而延緩慢性充血性心衰的進(jìn)展，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后［8］。有研究顯示，氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻是冠心病心絞痛的重要病機(jī)。氣養(yǎng)陰活血安神是其重要治療方法，筆者據(jù)此篩選藥物組成益氣養(yǎng)陰活血方［9］。

筆者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：本病多見于老年冠心病患者，人至老年，身體臟器功能退化，人過四十陰氣自半，人體的氣陰在中年后開始走衰，氣為血帥，血為氣母，氣虛無以行血，以致血脈郁閉，陰虛無以生氣，遷延不愈，久病傷其氣陰，氣血運(yùn)行不暢，不榮則痛而發(fā)病［10］。CHF多可見胸悶、氣短、活動(dòng)后明顯，乏力，口干等征象，以久病、年老、體弱者多見，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

《難經(jīng)·十四難》云“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，慢性充血性心力衰竭辨證多屬于氣陰兩虛、心脈瘀阻。因此治療原則以益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津、活血化瘀為主，故選方生脈散加味。生脈散之方名首載于《醫(yī)學(xué)啟源》，定型于《內(nèi)外傷辨惑論》，完善于《醫(yī)方考》，謂其“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪?。因有益氣生津?fù)脈的功效而得名。蓋心主脈，而百脈皆朝于肺，補(bǔ)肺清心，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈。生脈散方所治為溫?zé)帷⑹顭嶂?，耗氣傷陰，或久咳傷肺，氣陰兩虛之證。方中因人參甘溫，偏熱，故人參易太子參，甘微寒，益氣生津、補(bǔ)益脾肺，振興元?dú)?，補(bǔ)心陰，為君藥；麥門冬甘寒，補(bǔ)水源而清燥金，清心除煩，清權(quán)衡治節(jié)之司，養(yǎng)陰清熱，潤肺生津，用以為臣。太子參、麥冬合用，則益氣養(yǎng)陰之功益彰。五味子酸溫，斂肺益氣固表止汗，生津止渴，兼斂耗散之氣，收先天天癸之源，為佐藥。中藥藥理學(xué)研究顯示，五味子的某些成分具有抗氧化的作用；此外研究還顯示五味子有增強(qiáng)心血管功能、抗氧自由基及免疫增強(qiáng)作用等［11］。諸藥合用，一補(bǔ)一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗，使氣復(fù)津生，汗止陰存，氣充脈復(fù)。沙參滋心液，生津止渴，益氣復(fù)脈安心神；玄參苦甘咸寒，清熱養(yǎng)陰解毒。兩藥與麥冬共奏清心解毒、涼血養(yǎng)陰之效。丹參苦微寒，活血涼血安神養(yǎng)心，補(bǔ)后天營衛(wèi)之本，既能涼血又能散瘀，長用于多種瘀血為患或血行不暢的病證。中藥藥理學(xué)研究顯示，丹參能抑制血小板聚集，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，增加心排出量，降低血黏度，改善微循環(huán)，較好的氧自由基清除作用，保護(hù)心肌細(xì)胞免受脂質(zhì)過氧化的損傷，從而保護(hù)缺血性心肌，改善心臟功能等［16］；枳殼行氣寬中除脹，調(diào)暢氣機(jī)，以通痞塞。加桂枝溫經(jīng)通陽，溫通胸中陽氣以助陽復(fù)脈，且有通經(jīng)活血的作用。共奏補(bǔ)心氣、養(yǎng)陰血、助心陽、促血運(yùn)，使心氣充、營血足、神得養(yǎng)。全方兼顧陰陽，氣血雙補(bǔ)及攻補(bǔ)兼用，補(bǔ)而不滯，祛邪不傷正，從而取得良好功效。

本研究通過對(duì)生脈散加味治療45例慢性充血性心力衰竭氣陰兩虛兼心脈瘀阻證患者具有改善癥狀、提高生活質(zhì)量、改善心功能、降低再住院率等方面有很好的治療作用。但時(shí)間尚短，有待于遠(yuǎn)期進(jìn)一步觀察。

［1］ 高潤霖，吳寧，胡大一.心血管病治療指南和建議［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：35-36.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：69-85.

［3］ 劉春玲，陳曉虎，王雅君.慢性心力衰竭中醫(yī)研究進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15（7）：134-136.

［4］ 蘇顯紅，王蘇婷，宓丹.養(yǎng)心湯治療氣陰兩虛型心衰50例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，2，12（19）.

［5］ 潘光明，鄒旭，盛小剛.當(dāng)代名老中醫(yī)治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（6）：978-980.

［6］ 梁逸強(qiáng)，周瑞.近代、當(dāng)代8位名老辨證論治心衰經(jīng)驗(yàn)薈萃［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（3）：416-418.

［7］ 何繼勇.胸痹心痛（氣陰兩虛兼血瘀型）病機(jī)及治療探析［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，24（5）：35.

［8］ 李越華.生脈散加味治療慢性充血性心衰（氣陰兩虛證）臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（1）：44.

［9］ 李運(yùn)倫.養(yǎng)心湯治療冠心病心絞痛的臨床研究［J］.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，18（5）：199.

［10］何昌生，賈晨光，劉麗杰.王明福主任醫(yī)師辨治冠心病經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（2）：192-193.

［11］王文燕，陳建光.五味子的藥理作用及開發(fā)研究［J］.北華大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2008，8（4）：128-133.

［12］柯美金.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛30例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18（4）：211.

Observation of Modified Shengmaisan Decoction on Chronic Congestive Heart Failure Patients with Qi and Yin Deficiency Syndorme Simultaneous Systolic Blood Stasis Syndrome

CAO Yujun1，HE Changsheng2，YANG Guohua3. 1 Chinese Medicine Hospital of Miyun County，Beijing City，Beijing 101500，China；2 Mujiayu Town Community Health Center in the Miyun County，Beijing City，Beijing 101500，China；3 Wangjing Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China

Objective：To observed the clinical efficacy on chronic congestive heart failure treated with Modified Shengmaisan Decoction，which discriminated with the type of Qi and Yin deficiency simultaneous systolic blood stasis.Methods：82 cases of the chronic congestive heart failure were selected in compliance with clinical diagnosis and were randomized into the control group（37 cases）and the treatment group（45 cases）according to the visit sequence.In the control group，the patients were treated with western medicine.In the treatment group，the patients were treated with Modified Shengmaisan Decoction on the basic medication as the control group.The total course was observed in two weeks.TCM Syndrome score，NYHA classification and readmission rates evaluation were observed at the end of treatment session in the patients．Results：There were some statistical differences between 2 groups in the total effective rate，the symptome score，the re-admission rate in hospital（P<0.05）.Conclusion：The integrated Chinese and western medicine，which improves symptoms，quality of life，heart function and reduce readmission rates，is more effective than control group on the chronic congestive heart failure.

Chronic congestive heart failure；Discriminated with the type of Qi and Yin deficiency simultaneous systolic blood stasis；Modified Shengmaisan Decoction

R541.6+1

A

1004-745X（2014）11-2003-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.016

2014-07-01）

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程——王明?；鶎永现嗅t(yī)傳承工作室（2009-JC-21）