崔書發(fā) 王錫山

近年來MRI的技術(shù)不斷發(fā)展成熟，其應用的優(yōu)勢非常之大，直腸在盆腔中位置局限，游離程度有限、固定，因此，應用MRI檢查時產(chǎn)生的偽影小，MRI設備具有腔內(nèi)線圈、相控陣線圈、體外線圈的不同形式，因此可多方位檢查直腸癌的存在，并且借助其較高的軟組織分辨率，其已經(jīng)成為直腸癌檢查中的常選內(nèi)容。MRI可以進行矢狀位、冠狀位的不同方位檢查，并且可以重建圖像，因此MRI在直腸癌的術(shù)前診斷中可以準確分期，可以清楚顯示各個層次的腸壁及腫瘤浸潤程度、腫瘤浸潤直腸系膜的程度。MRI判定直腸癌分期的準確率高。在MRI檢查直腸癌N分期的過程中，其診斷的準確率不如T分期高。目前大宗研究表明MRI對直腸癌術(shù)前T分期檢查意義明顯。

然而，我們不斷思考，在臨床實踐中面對不同的患者，不同的因素是否會影響到MRI對直腸癌T分期的準確率判定，研究不同的影響MRI判定直腸癌T分期的因素及其意義，是臨床實踐中個體化治療的一部分，也是直腸癌綜合治療的重要組成部分。

材料與方法

一、一般資料

選擇哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二臨床醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科2011年8月至2014年4月收治入院的60例病例資料，所選取的病例術(shù)前均行盆腔MRI檢查且術(shù)后病理證實為直腸癌，實施手術(shù)方式為直腸癌擴大根治術(shù)(AR)或直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)，不伴有多發(fā)癌、同時性癌及異時性癌。病例資料完善，其中男性28例，女32例。年齡42～84歲，中位年齡為63歲。術(shù)前MRI檢查T1-2、T3、T4期病例個數(shù)分別為14、6、40。術(shù)后病理顯示的T1-2、T3、T4期病例個數(shù)分別為16、0、44個。

PHILIPS 3.0T雙源MRI設備。采用SENSE-XL-Torso線圈，F(xiàn)eet First，采用橫斷冠狀及矢狀位T2W1快速自旋回波(T-SE)序列，T1W1自旋回波(T-SE)序列。先后行以下全方位檢查：T2矢狀位TSE，T2TSE軸位，T1TSE軸位，T2TSE冠狀位。其中T2矢狀位TSE取TR 3356ms，TE110ms，層厚5 mm，間隔1 mm，層數(shù)24，F(xiàn)OV 250×250×143 mm，NSA 2次左右采集。T2TSE軸位取TR3231 ms，TE110 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，層數(shù)24，F(xiàn)OV 250×250×132 mm，NSA 2次采集。選取普通塑料泡沫大小約30×10×10 cm一塊。鉛筆刀一把。

二、方法

1.入組病例標準：(1)原發(fā)于直腸的單發(fā)腫瘤，術(shù)后病理診斷為直腸癌且不伴有其它惡性疾病；(2)所選病例術(shù)前行直腸MRI檢查，進行直腸癌T分期的判定；(3)入組的患者除原發(fā)直腸病灶外無肝臟及其它遠處轉(zhuǎn)移；(4)選取臨床資料完整；(5)臨床選取的患者行MRI檢查前未進行放化療等其它治療；(6)所取病例均行限期直腸癌擴大根治術(shù)手術(shù)。

2.納入觀察指標：MRI術(shù)前評價直腸癌T分期、術(shù)后病理評價的直腸癌T分期、直腸系膜浸潤程度(D1/D0)、體重指數(shù)BMI(BMI=體重/身高2，身高以米為單位，體重以千克為單位)、年齡、腫瘤最大直徑、性別、腫瘤分化程度、腫瘤距離肛緣的距離、術(shù)前CEA、CA199、病理回報的神經(jīng)侵犯、血管瘤栓、淋巴管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)前貧血、手術(shù)方式、術(shù)后離體直腸影像學檢查片。

3.T分期標準：T1期腫瘤侵犯層次為黏膜下層；T2期腫瘤侵犯層次到達固有肌層；T3期腫瘤表示已經(jīng)穿透固有肌層達漿膜下或無腹膜覆蓋的直腸旁組織層；T4期腫瘤表示穿透腹膜臟層或者累及其他鄰近臟器。

4.直腸系膜浸潤程度(D1/D0)定義：以腫瘤浸潤直腸系膜最深處的平面、位置為測量平面，在MRI圖像矢狀位T2WI-TSE上直腸腸壁肌層外緣與病灶侵犯的外緣距離(D1)和所在平面中直腸系膜的厚度(D0)的比值規(guī)定為直腸系膜受浸潤的程度(DI/D0)，將D1/D0分為3度，I度為小于等于1/3，大于1/3小于等于2/3為II度，III度定義為大于2/3。

三、實驗方法及數(shù)據(jù)記錄

調(diào)取MRI工作站電腦數(shù)據(jù)并且觀察報告及圖像查詢，根據(jù)T分期診斷標準，判定MRI顯像時的直腸癌的T分期。調(diào)取電腦病例資料查詢，根據(jù)T分期標準，對與MRI顯像T分期對應的病例進行術(shù)后病理回報的T分期統(tǒng)計。將病理診斷的T分期與MRI診斷的T分期進行對比記錄并分析。在MRI術(shù)前判定T分期過程確保一位主任醫(yī)師及一位住院醫(yī)師共同對MRI的術(shù)前直腸癌T分期進行對比判定、討論得出一致的T分期結(jié)果。

1.統(tǒng)計納入的影響因素：在檢查的術(shù)前MRI圖像矢狀位T2WI-TSE上癌腫所在部位處，利用畫圖工具選擇癌腫侵犯層次顯示最重的層面，測量D1/D0的比值并記錄。根據(jù)病例資料記錄并計算患者的BMI數(shù)值，其中體重或身高資料不完善的資料可以電話聯(lián)系隨訪進行記錄計算。根據(jù)患者的病例資料統(tǒng)計患者的年齡、腫瘤最大直徑、性別、腫瘤分化程度、腫瘤距離肛緣的距離、術(shù)前CEA、CA199、病理神經(jīng)侵犯、血管瘤栓、淋巴管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)前貧血、手術(shù)方式。

2.離體直腸標本MRI掃描：利用鉛筆刀將塑料泡沫打磨成三塊小的塑料泡沫塊，大小分別為：4.0×3.0×0.5 cm、5.0×3.0×3.0 cm、5.0×3.0×3.0 cm。取一例行AR術(shù)的病例的離體直腸，在直腸離體0.5小時內(nèi)將其送至哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院MRI檢查室進行MRI掃描。然后送歸病理室。其中在切除直腸后立即將切除的離體直腸(腫瘤侵犯的直腸)用蒸餾水清沖洗干凈，用鉛筆刀剔除直腸遠近端的吻合器釘及手術(shù)中的結(jié)扎線，觀察腫瘤所在部位，避免破壞腸壁及腫瘤，將一塊大小為4.0×3.0×0.5 cm的塑料泡沫塊從直腸一端輕輕塞入直腸至腫瘤所在腸壁對側(cè)部位，將所制作的2塊大小為5×3×3 cm的塑料泡沫塊從直腸兩端輕輕塞入直腸至與第一塊塑料泡沫對接，支撐腸腔。將離體直腸行MRI冠狀位和矢狀位檢查。

四、統(tǒng)計學方法

在將MRI進行的術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期進行比較分析后，將所統(tǒng)計的病例分為兩組：MRI術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期一致組和不一致組。分別將以上影響因素歸類記錄于表中。統(tǒng)計研究不同影響因素對MRI判定直腸癌T分期的準確率的影響意義。然后將BMI和D1/D0進行比較，統(tǒng)計并分析它們之間是否相互存在關(guān)系。運用sas 9.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。用2檢驗進行單因素分析，如果期望頻數(shù)小于5，則用Fisher確切概率法，單因素分析有意義的變量進行多因素logistic回歸分析，利用Kappa系數(shù)進行一致性檢驗。

結(jié) 果

一、術(shù)前MRI診斷直腸癌T分期的準確率

MRI影像檢查顯示的T1-2期14例患者中，與病理T分期一致的例數(shù)為12例，另有2例病理診斷為T4期；MRI影像檢查顯示的T3期6例患者中，與病理T分期一致的例數(shù)為0例，有4例病理診斷為T1-2期，另有2例病理診斷為T4期；MRI影像檢查顯示的T4期40例患者中，與病理T分期一致的例數(shù)為40例，即病理T分期與直腸癌術(shù)前MRI檢查T分期完全一致。術(shù)前MRI診斷直腸癌T分期中，總例數(shù)為60例，診斷與病理T分期一致的例數(shù)為50例，總體準確率為86.67%。進行Kappa檢驗顯示一致性系數(shù)為k=0.703，P<0.0001，顯示MRI術(shù)前診斷直腸癌T分期與術(shù)后病理T分期具有很強的一致性(表1)。

二、影響MRI術(shù)前評價直腸癌T分期的準確性的相關(guān)因素分析結(jié)果

對納入的影響MRI術(shù)前評價直腸癌T分期的準確性的相關(guān)因素，用2檢驗進行單因素分析以及Fisher確切概率法進行統(tǒng)計顯示：BMI和腫瘤最大直徑有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)，直腸系膜浸潤程度(D1/D0)、年齡、腫瘤分化程度、腫瘤距離肛緣的距離、術(shù)前CEA、CA199、性別、病理回報的神經(jīng)侵犯、血管瘤栓、淋巴管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)前貧血、手術(shù)方式無統(tǒng)計學意義(P>0.05)：D1/D0的分度中，I度病例總共8例，有6例的術(shù)前MRI檢查T分期跟病理T分期一致，2例不一致；II度病例總共26例，有20例的術(shù)前MRI檢查T分期跟病理T分期一致，6例不一致；III度病例總共26例，有24例的術(shù)前MRI檢查T分期跟病理T分期一致，2例不一致(表2)。

三、對BMI和腫瘤最大直徑的統(tǒng)計分析結(jié)果

我們對納入的影響因素進行單因素分析后，對影響術(shù)前MRI檢查判定直腸癌T分期有統(tǒng)計學意義的指標，即BMI和腫瘤最大直徑，進行多元logistic逐步回歸分析。BMI的P值為0.0012，有統(tǒng)計學意義；其中BMI值在<25時，MRI術(shù)前診斷直腸癌T分期的準確率為95.8333%，BMI值在25-30時，MRI術(shù)前診斷直腸癌T分期的準確率為40.0000%，BMI值在≥30時，MRI術(shù)前診斷直腸癌T分期的準確率為0；腫瘤最大直徑的P值為0.0981，無統(tǒng)計學意義(表3)。

四、對BMI和D1/D0的統(tǒng)計分析結(jié)果

統(tǒng)計BMI和D1/D0的相關(guān)系數(shù)及P值，P值為0.5509，得出這兩個影響因素之間無統(tǒng)計學意義(表4)。

五、離體直腸MRI結(jié)果

我們對離體直腸1例標本進行MRI掃描，不論從矢狀面還是冠狀面可以見到離體直腸MRI與術(shù)前MRI判定腫瘤侵犯層次時，即在判定T分期方面具有很高的一致性。

表1 應用MRI檢查在術(shù)前診斷直腸癌T分期與術(shù)后病理T分期的對比情況表

表2 MRI檢查的影響因素分析詳細情況表

表3 患者BMI值和腫瘤最大直徑統(tǒng)計分析表

表4 患者BMI值和D1/D0情況分析表

討 論

直腸癌在我國比較常見，死亡率較高，臨床醫(yī)生在診療的過程中經(jīng)常需要根據(jù)不同的術(shù)前影像學檢查分期來確定治療的方案[36]。因為術(shù)前分期不同我們需要采用的治療方案也就不同，所以需要我們在術(shù)前準確地對直腸癌的分期做出對判斷，保證能夠?qū)χ蹦c癌患者做出最佳的診療計劃，使患者受益，應用MRI檢查直腸系膜浸潤程度從而在TME基礎上實施手術(shù)，降低復發(fā)率[37-38]。目前對于術(shù)前直腸癌患者的分期主要依靠影像學檢查，包括直腸腔內(nèi)超聲、CT、PET、MRI。但是不同的檢查方式都有其各自的優(yōu)缺點，都不能獨自進行完全準確的直腸癌分期，需要根據(jù)患者的病情和醫(yī)療條件進行綜合的檢查和判定。

術(shù)前檢查判定T分期是一項重要內(nèi)容，目前MRI和直腸腔內(nèi)超聲應用比較廣泛，MRI對于T3、T4期患者診斷率高，對T4期患者T分期診斷率可達到90%以上。PET檢查可以發(fā)現(xiàn)微小的病灶，靈敏度高，對遠處轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移診斷準確率高，對直腸癌原發(fā)病灶的診斷準確率效果更佳[39]。CT檢查的準確率相對于以上檢查相對較低，但是CT對肝臟轉(zhuǎn)移以及其它部位的轉(zhuǎn)移應用更廣，特別適用于術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移、復發(fā)的檢查。在微小病灶檢查方面MRI相對于CT而言更具有優(yōu)勢。不同的影像檢查方法相結(jié)合，更能提高疾病的診斷準確率，為提供更好的臨床治療方案作出指導跟選擇，為臨床提供相對完整的診療信息。

早在1985就有學者報道MRI的作用，并且認為MRI的術(shù)前診斷價值高于CT的診斷。早期MRI檢查確定直腸癌分期的原理依靠的是體線圈，這種方法不能很好地區(qū)分直腸各壁的不同結(jié)構(gòu)，因此對于T分期診斷的準確率低。隨后MRI檢查的線圈不斷得到改進，其診斷T分期的準確率不斷得到提高。目前應用較廣泛的腔內(nèi)和相控陣線圈分辨力高，掃描范圍廣，并且能進行大范圍的掃描成像，顯著提高了直腸癌術(shù)前T分期的準確率。MRI分期的診斷在早期及中期(即T1-2、T3期)直腸癌患者中較低。對于直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，CT和MRI檢查的準確率均不高，這是因為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)體積小，對于小的淋巴結(jié)的判定可能是轉(zhuǎn)移性質(zhì)的也可能是炎癥作用于局部造成炎性腫大，并且在實際操作過程中很難區(qū)分正常淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。目前影像學檢查對于淋巴結(jié)的診斷僅停留在依靠形態(tài)的改變而判定，MRI可以根據(jù)信號強度來判定其良惡性[40]。MRI相對于CT檢查而言，在肝轉(zhuǎn)移的檢查時更能檢出相對微小的病灶。另外MRI可進行多種成像方法和方位。MRI檢查不同的腸壁及周圍層次可顯示不同的信號變化，并且結(jié)合術(shù)后成像系統(tǒng)更能明確診斷。例如在判定筋膜層時顯示低信號而在脂肪層顯示高信號，肌層的信號低，粘膜下層信號程度相對較高，對于T1-2分期的檢查顯示低信號但難以分辨。目前我們可以肯定的MRI的優(yōu)點是：軟組織分辨能力強；可以較清楚地顯像整塊直腸系膜筋膜，對直腸癌環(huán)周切緣的陽性判斷可靠性強；可以為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其性質(zhì)的判斷提供依據(jù)；不同位置的直腸癌及腫瘤浸潤的各種情況下MRI均可應用；操作性強，操作步驟簡單不對診斷造成影響；對遠處轉(zhuǎn)移病灶亦可以檢出。缺點：MRI檢查對做過骨折等有金屬植入的手術(shù)為禁忌，在判定T分期的過程中具有局限性，即對周圍炎癥增生和腫瘤病灶難以明確區(qū)分，對T2、T3的直腸癌患者預測分期區(qū)分能力差。

術(shù)前MRI診斷直腸癌T分期的準確率及一致性高(總體準確率為86.67%，k=0.703，P<0.0001)，結(jié)果顯示MRI診斷T1-2期的患者，準確率為85.7143%；MRI診斷T3期的準確率為0；T4期有報道為100%。影響MRI對直腸癌術(shù)前診斷T分期準確率的原因可能與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗不足及病灶局部炎癥反應或產(chǎn)生虛影有關(guān)，另外不同的患者直腸及系膜厚度的不同及腫瘤的浸潤情況等都不盡相同，這也可能影響直腸癌術(shù)前分期的準確率。本研究顯示T3期患者術(shù)前診斷準確率低，主要是樣本中T3期患者較少，受影響因素的干擾可造成診斷的差異大。不同的文獻對直腸癌術(shù)前MRI判定T分期已經(jīng)有所研究，得出的結(jié)論均一致，與本研究相符。我們根據(jù)大宗的相關(guān)報道及本研究可以看到MRI的應用價值大，但是由于技術(shù)及操作的受限，很少有研究進行不同MRI設備下判定直腸癌的術(shù)前T分期的對比研究，現(xiàn)實中我們很難讓患者在術(shù)前做多次MRI檢查，因為我們面臨的困難包括醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)問題、醫(yī)療浪費的問題、患者溝通及病情延誤的問題等。應用單臺的MRI判定不同患者的術(shù)前直腸癌T分期的統(tǒng)計分析顯示，其結(jié)果可靠，并且肯定了MRI的應用價值。

目前很少有研究將患者不同的臨床資料納入研究，探索不同的因素對直腸癌術(shù)前MRI判定T分期的準確性的影響。大量的研究已經(jīng)證實，但總體趨勢在結(jié)直腸癌患者的個體化治療效果的多學科綜合治療治療前對判斷分期的準確性，我們不斷探討和研究不同的患者應給予什么樣的檢查方法及不同的檢查方法受不同因素的影響，針對不同的患者、不同的因素下我們可以了解術(shù)前MRI判定直腸癌T分期的差異。這不但對患者的檢查及治療具有指導意義，而且可以準確地實施個體化治療，在MRI的診斷基礎上進一步提高診斷的準確率及以后的治療效果。根據(jù)臨床上經(jīng)常測量的有關(guān)指標及患者的可能影響MRI診斷準確性判定的自身指標，因此我們納入了相關(guān)影響因素指標，即年齡、腫瘤最大直徑、性別、腫瘤分化程度、腫瘤距離肛緣的距離、術(shù)前CEA、CA199、病理神經(jīng)侵犯、血管瘤栓、淋巴管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)前貧血、手術(shù)方式、BMI、D1/D0。統(tǒng)計學顯示年齡在影響MRI對直腸癌術(shù)前T分期判定的準確率方面無意義，這可以說明我們在臨床中對高齡患者跟年齡較小的患者行MRI檢查時，結(jié)果不會產(chǎn)生年齡帶來的差異；統(tǒng)計學顯示直腸系膜浸潤程度D1/D0在影響MRI對直腸癌術(shù)前T分期判定的準確率方面無意義，這可以說明我們在臨床中對患者行MRI檢查時，不同的直腸系膜浸潤程度不會給檢查結(jié)果帶來影響，這可能與測量時的統(tǒng)計誤差的存在有關(guān)，因為針對D1/D0不同的影像學醫(yī)生的判定標準不統(tǒng)一，由于測量時截取MRI層面的不同其測量結(jié)果也不同，這些因素均可能影響結(jié)果的判定；統(tǒng)計學顯示BMI在影響MRI對直腸癌術(shù)前T分期判定的準確率方面有意義，這可以說明我們在臨床中對患者行MRI檢查時，患者BMI不同會對MRI檢查判定T分期的準確率造成影響，從數(shù)據(jù)中我們可以明顯看出隨著BMI的增大MRI術(shù)前判定直腸癌T分期的準確率降低，這可能是因為在BMI較高的患者中，直腸系膜及周圍脂肪組織厚并且豐富，相對炎癥反應及粘連相對BMI較小的患者難以與腫瘤進行區(qū)分，造成T分期準確率降低。因此我們面對BMI高的患者，在臨床上可以結(jié)合或首先考慮采用直腸腔內(nèi)超聲檢查。對于BMI低的患者，僅需行MRI檢查就可準確判定直腸癌的準確率。在基層醫(yī)院，對BMI高的患者只行直腸腔內(nèi)超聲檢查也可以相對獲得跟MRI同樣的檢查準確率，克服了基層醫(yī)院資金不足的困難及減少患者所承擔的費用，節(jié)省了醫(yī)療資源的浪費并避免過度檢查。統(tǒng)計學顯示性別在影響MRI對直腸癌術(shù)前T分期判定的準確率方面無意義，這可以說明我們在臨床中對不同性別的患者行MRI檢查時，結(jié)果不會產(chǎn)生性別帶來的差異；統(tǒng)計學顯示手術(shù)方式在影響MRI對直腸癌術(shù)前T分期判定的準確率方面無意義，這可以說明行兩種不同手術(shù)方法時對患者行MRI檢查的T分期準確率不會產(chǎn)生影響；統(tǒng)計學顯示腫瘤的分化程度在影響MRI對直腸癌術(shù)前T分期判定的準確率方面無意義，因此，在患者腫瘤分化程度進行MRI檢查的T分期的準確性并沒有受到影響；腫瘤距離肛門的距離在影響MRI對直腸癌術(shù)前T分期判定的準確率方面無意義，所以我們可以排除腫瘤距離肛緣的距離對術(shù)前MRI檢查判定T分期準確率的影響。

通過單因素分析和統(tǒng)計，P<0.05的BMI和腫瘤大小兩項影響因素，有統(tǒng)計學意義，因此對BMI和腫瘤最大徑進行多元Logistic逐步回歸分析：變量BMI的P值為0.0012，變量腫瘤最大徑的P值為0.0981，因此顯示只有BMI對MRI診斷直腸癌的術(shù)前T分期的準確率有影響且相關(guān)。根據(jù)不同體型的患者我們計算出他們的BMI，當BMI不同時我們在決定是否行MRI時可以提供依據(jù)。探討當前影響結(jié)直腸癌分期術(shù)前診斷準確性的因素研究尚未得到廣泛的實施和應用。我們還需結(jié)合臨床在實踐中取得更多的數(shù)據(jù)，不斷探索有哪些影響因素，通過多元logistic逐步回歸分析，排除了其它影響因素之間對研究結(jié)果造成的影響，認為BMI作為研究的影響因素具有統(tǒng)計學意義。

對D1/D0及BMI進行的統(tǒng)計學分析顯示，P=0.5509，相關(guān)系數(shù)為-0.079，無統(tǒng)計學意義，不同BMI患者跟D1/D0無相互影響，這樣既從側(cè)面說明BMI對直腸系膜浸潤程度無關(guān)，我們又可以從中得出，直腸系膜浸潤程度不受BMI影響。

通過術(shù)后1例直腸癌離體標本行MRI檢查和術(shù)前MRI檢查影像結(jié)果可以看出，兩結(jié)果影像學表現(xiàn)相似，均為T3期，從另一個角度說明MRI術(shù)前診斷直腸癌T分期的準確性，但是由于采用塑料泡沫的顯像與腫瘤對比性差，并且局部造成腫瘤的壓迫，引起影像上存在一定的差異，離體直腸癌標本的MRI檢查沒有術(shù)前MRI掃描時患者脂肪等其它組織的影響，它們影像學表現(xiàn)相近。

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