蔡世倫 鐘蕓詩(shī)

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)泛指一類(lèi)來(lái)源于黏膜層以下(主要是黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層)的消化道病變，主要包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤和神經(jīng)源性腫瘤等?；颊咄ǔo(wú)特異性表現(xiàn)，多在內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。消化道SMT以良性腫瘤多見(jiàn)，少數(shù)為惡性腫瘤，主要為平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和惡性間質(zhì)瘤等[1]。由于黏膜下腫瘤位置較為接近漿膜層，良好的術(shù)前定位及精細(xì)的術(shù)中操作尤為重要，否則會(huì)出現(xiàn)出血，穿孔等并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告我院黏膜下腫瘤內(nèi)鏡治療失敗病例一例，供臨床討論與總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

一、臨床資料

患者，女性，27歲，因“發(fā)現(xiàn)直腸黏膜下占位1月”，超聲內(nèi)鏡提示：距肛緣12cm可見(jiàn)直腸隆起性病變，表面稍糜爛，呈低回聲改變，回聲欠均勻，起源于固有肌層，大小約16.5×11.4mm。后患者于靜脈麻醉下行內(nèi)鏡手術(shù)。具體手術(shù)過(guò)程：進(jìn)鏡后距肛緣12 cm可見(jiàn)一1.5 cm黏膜下隆起，表面光滑。黏膜下注射生理鹽水+腎上腺素+靛胭脂，鉤刀切開(kāi)黏膜，發(fā)現(xiàn)腫瘤來(lái)源于固有肌層，與漿膜緊密相連，進(jìn)一步沿瘤體分離，見(jiàn)腫瘤來(lái)源于腔外，與腔外臟器相連，予活檢后，金屬夾閉創(chuàng)面(圖1)。

患者返回病房后予以禁食，抗感染，補(bǔ)液支持治療。術(shù)后第一天患者訴腹痛腹脹，無(wú)便血。查體：神清，體溫38度，全腹平軟，下腹部可及壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，繼續(xù)行保守治療后至下午，患者訴腹痛，體溫38.7度，急查腹部+盆腔CT檢查見(jiàn)腹腔積氣明顯，予腹腔穿刺抽氣，抽吸出130 ml氣體及約5ml淡血性不凝液體，行胃腸減壓繼續(xù)觀(guān)察。術(shù)后第二天患者體溫未見(jiàn)下降，超聲提示：下腹部見(jiàn)27 mm無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)呈細(xì)密光點(diǎn)狀。右側(cè)膈下、左側(cè)膈下未見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)?；颊咧髟V腹脹較昨好轉(zhuǎn)。至術(shù)后第三天，患者仍有發(fā)熱，伴下腹脹痛，下午2時(shí)左右患者解便后腹痛加重，隨后體溫升高，最高達(dá)39.1度。查體：神清，下腹及臍周可及壓痛，伴反跳痛，叩診鼓音。包塊未及，移動(dòng)性濁音(-)，胃管引流液呈淡黃色?？紤]目前腹部體征較前兩天加重，保守治療效果欠佳，囑立刻行腹腔鏡探查。

術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)200ml左右積液，直腸前壁距離腹膜反折2cm處見(jiàn)1cm大小裂口。緊鄰原直腸手術(shù)區(qū)子宮壁見(jiàn)一枚大小約1.0cm隆起。另見(jiàn)原直腸手術(shù)區(qū)數(shù)枚金屬夾,反復(fù)多次仔細(xì)尋找4遍，取出5枚金屬夾。沖洗腹腔，反復(fù)探查，未見(jiàn)金屬夾殘留。沖洗干凈后，連續(xù)縫合關(guān)閉裂口，術(shù)中腸鏡明確無(wú)滲漏，放置引流管后關(guān)腹，留置肛管一根。剖腹術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)高熱寒戰(zhàn)、胸悶憋氣、腹痛腹脹等情況出現(xiàn)，剖腹探查后3天肛門(mén)排氣，一周后拔除引流管，于剖腹術(shù)后17天患者出院。

二、討論

對(duì)于SMT的治療目前仍然存在爭(zhēng)議，但對(duì)于有惡性潛質(zhì)的腫瘤或有癥狀的良性腫瘤，還是應(yīng)該內(nèi)鏡下或常規(guī)手術(shù)切除；對(duì)于不能明確性質(zhì)的SMT，如果患者精神壓力大，或隨訪(fǎng)依從性差，強(qiáng)烈要求治療的，也應(yīng)該給予微創(chuàng)切除，獲取病理，明確診斷。我院內(nèi)鏡中心，以ESD為特色，通常選擇ESD、ESE、EFR、STER等來(lái)治療SMT。該例患者在內(nèi)鏡手術(shù)中，剝離過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤來(lái)源于腔外，來(lái)源于子宮可能性大，因此中止剝離后鈦夾夾閉。但由于來(lái)源于腔外，創(chuàng)面相比于一般SMT手術(shù)較深，因此在術(shù)后出現(xiàn)穿孔，并且保守治療無(wú)效。

總結(jié)該病例，我們得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有：(1)對(duì)于SMT患者，術(shù)前明確腫瘤來(lái)源層次非常重要，如果單純超聲腸鏡不能明確，則應(yīng)行進(jìn)一步檢查，如腹部CT，MRI等，根據(jù)不同來(lái)源，決定不同手術(shù)方式[2]。(2)對(duì)于來(lái)源于結(jié)直腸固有肌層的病變，雖然我內(nèi)鏡中心也有使用EFR，STER技術(shù)成功治療的案例[3]，但單純內(nèi)鏡切除術(shù)后容易有糞質(zhì)外漏，伴發(fā)腹膜炎，故仍然建議聯(lián)合腹腔鏡治療。腹腔鏡輔助治療的優(yōu)勢(shì)是：[4]可以分離漿膜側(cè)組織和血管；監(jiān)測(cè)漿膜側(cè)情況，避免損傷重要血管和鄰近臟器；可以在缺損形成，消化道充氣不足造成視野不清時(shí)，輔助切除腫瘤；完成全層切除后，輔助縫合全層切除后的消化道缺損；進(jìn)行沖洗，預(yù)防腹腔感染；沖洗液找腫瘤細(xì)胞，評(píng)估是否在術(shù)前或術(shù)中發(fā)生腹腔種植；放置引流管，方便觀(guān)察和處理腹腔感染或修補(bǔ)處滲漏；可以發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，并進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的清掃或活檢等。對(duì)于此病例，如果決定采用雙鏡聯(lián)合治療，則能避免術(shù)后出現(xiàn)穿孔以及二次手術(shù)的情況。

注：a圖為距肛緣12 cm腸鏡下可見(jiàn)一SMT；b圖為腸鏡下黏膜下注射后切開(kāi)圖像；c圖為腸鏡下剝離病灶圖像；d圖為腸鏡下可見(jiàn)病灶來(lái)源于腸腔外；e圖為腸鏡下活檢后鈦夾夾閉創(chuàng)面圖像

[1] Ponsaing LG,Kiss K,Hansen MB.Classification of submucosal tumors in the gastrointestinal tract.World J Gastroenterol,2007,13(24):3311-3315.

[2] Nishida T,Kawai N,Yamaguchi S,et al.Submucosal tumors:comprehensive guide for the diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors.Dig Endosc,2013,25(5):479-489.

[3] Hu JW,Zhou PH,Yao LQ,et al.Submucosal tunneling endoscopic resection in the treatment of rectal submucosal tumors originating from muscularispropria.Zhonghua Wei Chang WaiKeZaZhi,2013,16(12):1155-1158.

[4] Kang WM,Yu JC,Ma ZQ,et al.Laparoscopic-endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors.World J Gastroenterol,2013,19(34):5720-5726.