陳竟文 韋燁 許劍民

一、機(jī)器人結(jié)直腸腫瘤手術(shù)操作步驟

第一步是腹腔鏡探查，一般建議開放法建立氣腹，氣腹壓力設(shè)定12～15 mmHg。常規(guī)的腹腔鏡探查可以明確腹腔內(nèi)有無腹水，有無肝臟、腹膜、盆腔等部位的轉(zhuǎn)移，術(shù)中對(duì)結(jié)直腸腫瘤分期，從而制定治療方案，若判斷為適合行機(jī)器人手術(shù)病例，則行第二步的操作。目前達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂比較長(zhǎng)，安裝要求鏡頭距離腫瘤10～15 cm，因此需要根據(jù)腫瘤部位選擇合適的鏡頭穿刺孔位置。一般右半結(jié)腸手術(shù)可以選擇臍上或者臍左側(cè)，左半結(jié)腸和直腸手術(shù)選擇臍右上方約3 cm處。

第二步是機(jī)械臂的擺放，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以搭配4個(gè)機(jī)械臂，包括一個(gè)鏡頭臂和三個(gè)器械臂。右半結(jié)腸(圖1)，左半結(jié)腸和直腸(圖2)的穿刺孔需要根據(jù)具體的腫瘤部位調(diào)整[1]。一個(gè)原則就是相鄰機(jī)械臂之間的距離需要達(dá)到8～10 cm，以避免手術(shù)操作中出現(xiàn)機(jī)械臂的碰撞。其中機(jī)械臂的擺放是一個(gè)逐漸熟悉的過程，手術(shù)時(shí)間隨操作者熟練程度的增加，而逐漸縮短。

圖1 機(jī)器人右半結(jié)腸手術(shù)的穿刺孔位置示意圖；圖2 機(jī)器人左半結(jié)腸和直腸手術(shù)的穿刺孔位置示意圖

最后一步是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下的手術(shù)操作，主刀醫(yī)師在機(jī)器人操作平臺(tái)上操作，助手在床旁腹腔鏡下協(xié)助完成手術(shù)。手術(shù)切除范圍類似于腹腔鏡手術(shù)，結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠(yuǎn)切緣至少2 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)行整塊切除，直腸癌手術(shù)遵循TME原則；手術(shù)操作順序遵循腹腔鏡手術(shù)。

二、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)注意事項(xiàng)

(一)無瘤操作原則

探查由遠(yuǎn)至近，分離由內(nèi)向外，先在血管根部結(jié)扎動(dòng)脈、靜脈，同時(shí)清除淋巴結(jié)，分離時(shí)采用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)配備的電刀或超聲刀進(jìn)行銳性分離，少用鈍性分離，盡量避免接觸腫瘤，以防止癌細(xì)胞的播散。

(二)腫瘤定位：準(zhǔn)確的定位，才能做到“有的放矢”，才能確定切除的范圍。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)缺少力反饋，外科醫(yī)生失去了手感，即使腹腔鏡下的探查也可能因缺乏觸覺，而無法發(fā)現(xiàn)病灶，建議術(shù)前完善影像學(xué)檢查，術(shù)前術(shù)中腸鏡定位，或應(yīng)用最新的熒光顯影技術(shù)進(jìn)行定位。

(三)中轉(zhuǎn)開腹：常見的中轉(zhuǎn)開腹原因包括肥胖、粘連、出血、技術(shù)因素等。雖然達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)具有辨識(shí)更精確，操作更方便等優(yōu)勢(shì)，可能會(huì)降低結(jié)直腸手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率，文獻(xiàn)中報(bào)道的中轉(zhuǎn)開腹率在0～9%，且隨著技術(shù)的成熟呈下降的趨勢(shì)[2]。但是手術(shù)過程中因出血或損傷等各方面原因需要開腹手術(shù)的，還是應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

(四)學(xué)習(xí)曲線：一般來講，達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)因三維立體成像和模擬術(shù)者的同向操作，對(duì)外科醫(yī)生來說上手較快，學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡手術(shù)短，大約是20臺(tái)手術(shù)[3]。

(五)助手的作用：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由主刀掌控鏡頭的移動(dòng)，助手在無菌區(qū)內(nèi)的床旁機(jī)械臂系統(tǒng)邊工作，負(fù)責(zé)更換器械、吸引、沖洗、根據(jù)需要使用不同器械等，協(xié)助主刀完成手術(shù)。為了確?；颊甙踩?，助手比主刀對(duì)于床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)具有更高優(yōu)先控制權(quán)。助手的作用相當(dāng)重要，必須擁有豐富微創(chuàng)外科的經(jīng)驗(yàn)，還要能夠獨(dú)立迅速的撤除機(jī)器人，進(jìn)行開腹、止血等緊急操作。機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)必須彼此熟悉，配合默契，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

三、機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)常見的并發(fā)癥及防治

(一)術(shù)中常見并發(fā)癥及防治策略

1.腸管損傷：由于達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)缺乏力反饋，術(shù)者只能憑視覺和經(jīng)驗(yàn)決定機(jī)械臂的操作力量大小，就極可能損傷腸管。特別要強(qiáng)調(diào)的是，達(dá)芬奇機(jī)器人的機(jī)械臂的夾持力度相當(dāng)大，直接夾持腸管極容易損傷，當(dāng)然這是一個(gè)逐漸適應(yīng)的過程，熟能生巧。若手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的腸道損傷，必要時(shí)需行腸管修補(bǔ)或腸段切除等，若鏡下無法處理，應(yīng)及時(shí)開腹。

2.術(shù)中出血：一般認(rèn)為，機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)更為精細(xì)，其術(shù)中出血量低于或者類似于腹腔鏡手術(shù)。Kim[4]薈萃分析了38個(gè)臨床研究，機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)平均術(shù)中出血量為128.4 ml。在機(jī)器人手術(shù)中抓持力度的掌握、正確的牽拉是防止血管損傷的基本技巧。避免術(shù)中出血最重要的就是找到正確的解剖層次，在系膜無血管區(qū)進(jìn)行分離。結(jié)腸手術(shù)的解剖層面主要是在Toldt筋膜和Gerota筋膜之間，而直腸手術(shù)則向下延續(xù)到盆筋膜的臟層和壁層之間。手術(shù)中一旦出現(xiàn)血管損傷，應(yīng)根據(jù)受損血管的粗細(xì)選擇電凝、超聲刀、Ligasure或塑料夾等止血；在出血部位不明時(shí)，手術(shù)醫(yī)師需保持鎮(zhèn)靜，切忌慌亂中盲目的鉗夾或電凝，可以先用紗布?jí)浩?，仔?xì)判斷出血性質(zhì)后處理；若考慮無法鏡下止血，應(yīng)及時(shí)開腹。

3.輸尿管損傷：結(jié)直腸手術(shù)游離結(jié)腸過程中，應(yīng)用自內(nèi)向外分離，在無血管區(qū)進(jìn)行分離，損傷Gerota筋膜深面的輸尿管概率較小。對(duì)術(shù)前疑有腫瘤侵犯者，建議術(shù)前行輸尿管插管。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，可根據(jù)具體損傷情況，鏡下或開腹行輸尿管修補(bǔ)。

(二)術(shù)后常見并發(fā)癥及防治策略

1.吻合口漏：吻合口漏是達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中操作應(yīng)注意血管弓的走行，避免吻合口張力過高；術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保持吻合口旁引流通暢。一旦術(shù)后發(fā)現(xiàn)吻合口漏，若腸瘺引流通暢可選擇保守治療；若引流不暢出現(xiàn)全身癥狀者，應(yīng)及時(shí)行腹腔沖洗、充分引流并行近端結(jié)腸造瘺。低位直腸癌保肛手術(shù)中，吻合口愈合不良發(fā)生率高，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣加行末端回腸保護(hù)性造口，術(shù)后3～6個(gè)月?lián)衿陉P(guān)閉造口。

2.腸粘連、腸梗阻：發(fā)生率較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)低。手術(shù)后早期的腸梗阻大多可通過積極的保守治療而治愈。

3.傷口感染：可發(fā)生在戳孔或切口處。注意無菌操作，避免污染切口，關(guān)閉切口前仔細(xì)止血。

4.排尿或性功能障礙：多見于直腸癌手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)就是在骨盆的狹小空間中能做到精細(xì)的操作，Kim[5]的研究對(duì)比了機(jī)器人低位直腸癌手術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)，機(jī)器人組的排尿功能和性功能恢復(fù)時(shí)間較腹腔鏡組有明顯的提前，術(shù)后排尿功能恢復(fù)從6個(gè)月提前到了3個(gè)月，勃起功能恢復(fù)從12個(gè)月提前到了6個(gè)月。手術(shù)中應(yīng)盡量分辨并保留盆底的神經(jīng)，避免患者術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙和排尿障礙。

5.術(shù)后出血：包括術(shù)后吻合口出血和腹腔出血。對(duì)于低位直腸癌患者，在橫斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管前，應(yīng)充分裸化腸管；使用直線切割器或吻合器時(shí)，應(yīng)在閉合狀態(tài)保持15～20秒左右，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后必須仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血，尤其是穿刺孔、系膜和血管斷端等位置，必要時(shí)可以請(qǐng)麻醉師配合升高血壓后觀察，盡量減少術(shù)后出血發(fā)生。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)吻合口或腹腔出血，可根據(jù)出血量與速度，在保守治療、內(nèi)鏡或手術(shù)止血中進(jìn)行選擇。

特別需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，無論是腹腔鏡或者是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，外科醫(yī)生在開展微創(chuàng)手術(shù)之前，都必須積累足夠的傳統(tǒng)開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。只有這樣，在機(jī)器人手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)意外的時(shí)候，外科醫(yī)生才能夠有足夠的能力，開腹處理意外情況。

四、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科的經(jīng)驗(yàn)

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科從2010年9月開展第一例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)，截止2013年12月，共進(jìn)行了機(jī)器人輔助結(jié)直腸手術(shù)237例?；颊咧心行?54例，女性83例。年齡最小31歲，最大81歲，平均年齡是59.7歲。

腫瘤直徑，最小1 cm，最大10 cm，平均為5.2 cm。腫瘤部位方面，脾曲及降結(jié)腸腫瘤共9例(其中良性2例)，乙狀結(jié)腸腫瘤140例(其中良性2例)，直腸癌88例。有1例乙狀結(jié)腸癌患者因機(jī)器人手術(shù)操作困難，中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為0.4%(1/237)。病例中伴有肝轉(zhuǎn)移29例，13例行同步肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)；13例中有2例行腹腔鏡肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，2例行機(jī)器人肝轉(zhuǎn)移灶同步切除，術(shù)后恢復(fù)良好。88例直腸癌手術(shù)中，經(jīng)肛門取出標(biāo)本4例，機(jī)器人Miles手術(shù)11例。

手術(shù)時(shí)間平均為149.4分鐘。術(shù)后病理資料顯示：良性腫瘤4例，惡性腫瘤233例。腫瘤的TNM分期結(jié)果：I期44例、II期68例、III期78例、IV期43例。腫瘤局部T分期顯示：T1 28例、T2 30例、T3 58例、T4 117例。平均的淋巴結(jié)清掃數(shù)量13.9個(gè)。

術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后排氣時(shí)間最少3天，最長(zhǎng)9天，平均為2.3天。住院天數(shù)從5到30天不等，平均6.9天。

手術(shù)并發(fā)癥方面：發(fā)熱4例，傷口感染2例，吻合口漏3例，陰囊腫脹1例，尿潴留3例，胃腸功能障礙5例，腦梗1例，術(shù)后吻合口或腹腔出血3例(其中2例行剖腹探查止血)，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出現(xiàn)了1例肺梗并最后導(dǎo)致患者死亡。術(shù)后30天內(nèi)的并發(fā)癥Dindo分期中I-II期19例，Dindo III-IV期3例，Dindo V期1例。

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