劉 博

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院 普外一科, 河北 邯鄲, 056001)

惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高危人群，患病率高達(dá)40%～80%[1]。營養(yǎng)在外科手術(shù)治療中是一個必須涉及的問題，尤其對胃腸道腫瘤患者，手術(shù)后的進(jìn)一步治療更是一個重要的課題[2]。胃癌患者因腫瘤自身消耗、疾病對飲食的影響等原因，在圍術(shù)期存在著不同程度的營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響胃癌患者的預(yù)后及其對手術(shù)治療的耐受性，可以導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，直接影響病患的生存質(zhì)量。因此，外科醫(yī)生應(yīng)重視患者的營養(yǎng)問題，以促進(jìn)其盡快康復(fù),合理的營養(yǎng)支持對胃癌患者手術(shù)后的恢復(fù)具有重要意義。有研究[3]表明，小腸的蠕動、消化和吸收功能通常在術(shù)后12～24 h即可恢復(fù)，目前術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持日益被廣大臨床醫(yī)生所接受。作者選取本院38例行手術(shù)治療的胃癌患者，術(shù)后采取腸外營養(yǎng)(PN)聯(lián)合早期EN治療，并與同期38例行完全腸外營養(yǎng)(TPN)支持的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2012年12月本院收治的行胃癌手術(shù)切除患者76例，隨機(jī)分為治療組(早期PN聯(lián)合EN)與對照組(TPN)，每組38例。2組患者一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者的一般資料

1.2 治療方法

治療組手術(shù)早晨置液囊空腸營養(yǎng)管(浙江衢州市迅康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，此管由乳白的液囊空腸營養(yǎng)管和紅色的鼻胃管組成，營養(yǎng)管的前端依附在鼻胃管前端的凹槽內(nèi),其前端有液囊腔，內(nèi)可注入2 mL液體充盈呈液囊狀，在腸蠕動的作用下借助于液囊的重力，滑入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi))，術(shù)中將液囊空腸營養(yǎng)管置入Treitz韌帶下方或吻合口下輸出襻空腸25～30 cm處，并固定。對照組術(shù)前1 d行中心靜脈置管，術(shù)晨置普通胃管。術(shù)后2組均常規(guī)行胃腸減壓。

1.3 營養(yǎng)支持方法

對照組術(shù)后第1天開始，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注，于15 h左右恒速輸入體內(nèi)，連續(xù)7 d以上，直到經(jīng)口進(jìn)食半流飲食,停用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)制劑由20%脂肪乳劑和葡萄糖供能，脂∶糖比例為4∶6，熱量為125 kJ/(kg·d), 氮量為0.2 g/(kg·d), 熱量(kcal)與氮量(g)比為150∶1，氮源由復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅳ)補給,規(guī)格為250 mL：8.70 g(總氨基酸)。同時補充電解質(zhì)、復(fù)合維生素、多種微量元素等，各營養(yǎng)制劑均用3 L袋配成全合一營養(yǎng)液。治療組空腸營養(yǎng)管在術(shù)中由術(shù)者將液囊推向Treitz韌帶下方或吻合口下輸出襻空腸25～30 cm處并將導(dǎo)管妥善固定。術(shù)后先行靜脈營養(yǎng)支持(配制方法同PN組)，術(shù)后第2天開始通過醫(yī)用輸液泵經(jīng)液囊空腸營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)液選用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[(TPF，商品名稱：能全力，國藥準(zhǔn)字H20010284，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司制造，規(guī)格：每500 mL溶液含500 kCal)]，起始輸注量500 mL/d緩慢進(jìn)入，滴速為20～30 mL/h。根據(jù)患者耐受情況逐漸增量，同時減少靜脈用量，通常在2～3 d內(nèi)TPF漸漸過渡到全量(1 500～2 000 mL/d)，滴速為100～125 mL/h。連續(xù)7 d以上，直到經(jīng)口進(jìn)食半流飲食,停用EN。每日所需營養(yǎng)如EN供給不足,其余部分由PN補給。2組給予等氮、等熱量營養(yǎng)液，全量熱卡40%來自脂肪，60%來自碳水化合物，電解質(zhì)按需要量提供。

1.4 觀測指標(biāo)

觀察比較2組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)首次排氣、排便時間；比較2組患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，術(shù)后第1、7天的血清白蛋白和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)變化情況；比較2組患者平均住院時間及日均住院費用。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床表現(xiàn)

2組在住院治療期間無死亡病例發(fā)生。所有患者均未發(fā)生吻合口瘺、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療組中有4例(10.5%)出現(xiàn)腹脹，其中1例未予特殊處理,自行緩解；另外3例調(diào)整營養(yǎng)液滴速后緩解，所有病例均按計劃完成治療。對照組2例(5.3%)發(fā)生腹脹，給予解痙藥物對癥處理后緩解。治療組中2例(5.3%)發(fā)生腹瀉,減慢營養(yǎng)液輸注速度后緩解，對照組無腹瀉病例。

2.2 2組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間比較

治療組首次排氣時間為(3.7±0.7) d, 排便時間為(5.7±0.4) d, 均顯著短于對照組的(4.5±0.8) d和(6.2±0.6) d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.6404, 4.2735。P均<0.01)。

2.3 2組患者術(shù)后和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)變化情況比較

2組患者手術(shù)后第1天血清白蛋白水平和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)與手術(shù)前比較均明顯下降，2組間無顯著差異(P>0.05)。2組患者手術(shù)后治療第7天時，血清白蛋白水平和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)均回高,治療組更為明顯(P<0.05)。早期PN聯(lián)合EN組經(jīng)治療后營養(yǎng)狀況及免疫學(xué)指標(biāo)均明顯恢復(fù)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清白蛋白水平和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)變化情況

2.4 2組平均住院時間及費用比較

治療組平均住院時間及日均住院費用分別為(11.5±4.5) d和(1466.9±123.4)元，均顯著短于、少于對照組的(13.6±5.6) d和(1826.3±141.6)元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.8020，P<0.05;t=11.7955,P<0.05)。

3 討 論

胃癌患者多有消化功能障礙，伴有不同程度的營養(yǎng)不良，手術(shù)后禁食以及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起的高分解、高代謝狀態(tài),加重營養(yǎng)不良程度，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致組織修復(fù)、抗感染等能力下降[4]，營養(yǎng)支持勢在必行，是患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，只要腸功能允許，就應(yīng)當(dāng)盡早啟用腸內(nèi)營養(yǎng)。中國最早是由黎介壽[5]于1978年提出以“腸道為主靜脈為輔”原則，當(dāng)時并無大宗臨床實踐對比的統(tǒng)計結(jié)果，是直接從臨床體驗而獲得。隨著臨床的不斷實踐，“全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)，腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用”已成為營養(yǎng)支持途徑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，腹部胃腸道手術(shù)后，胃腸道功能麻痹，腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生障礙，術(shù)后必須完全給予PN。Baskin[7]研究表明，消化道手術(shù)后，小腸的蠕動及吸收功能于術(shù)后早期6～12 h即可恢復(fù)，而且長期腸外營養(yǎng)支持后腸黏膜萎縮、腸管形態(tài)和功能異常，可損害免疫系統(tǒng)。這些為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體正常生理特點，較腸外營養(yǎng)具有對肝、腎等重要臟器功能影響小、并發(fā)癥少、能預(yù)防腸黏膜絨毛萎縮、保護(hù)腸屏障功能、降低細(xì)菌移位風(fēng)險等優(yōu)勢，廣大學(xué)者已達(dá)成共識盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)液于腸道吸收通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)一步肝臟合成，從而為患者供給營養(yǎng)底物，與此同時又能滿足胃腸道黏膜對各種營養(yǎng)的需求。這樣在保持腸道內(nèi)環(huán)境平衡的同時，又保持了腸道黏膜的完整性，并減少了細(xì)菌移位，對機(jī)體有益。對于胃癌患者而言，其胃腸消化、吸收功能和代謝機(jī)制都有一定的改變，但圍術(shù)期的營養(yǎng)支持仍應(yīng)以EN為首選，常常是EN和PN兩種途徑并用。徐海帆等[9]研究顯示，圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道惡性腫瘤患者有無法替代的作用，可以顯著提高患者營養(yǎng)狀況，腸內(nèi)營養(yǎng)一般在術(shù)后不久即可開始。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后腸功能恢復(fù)首次排氣、排便時間顯著短于對照組(P<0.01)。2組患者手術(shù)后第1天血清白蛋白水平和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)與手術(shù)前比較均明顯下降，2組間無顯著差異(P>0.05)。2組治療第7天時，血清白蛋白水平和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)均升高，以治療組營養(yǎng)改善更明顯(P<0.05)。早期PN聯(lián)合EN組經(jīng)治療后營養(yǎng)狀況及免疫學(xué)指標(biāo)恢復(fù)較快。2組患者術(shù)后治療組平均住院時間及日均住院費用均顯著短于、少于對照組(P<0.05), 與以往文獻(xiàn)報道結(jié)果[10-11]基本一致。

術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者常有胃腸道不適癥狀，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腹痛及惡心等。不適癥狀主要與腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度、濃度、滴入速度有關(guān)。操作過程中嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的“三度原則”[12]，即溫度、速度、濃度，一般調(diào)整合適的營養(yǎng)液濃度、依據(jù)由低到高的原則，合適的溫度和逐步加快的速度控制可以有效地改善和降低并發(fā)癥的發(fā)生。對于反應(yīng)較重的患者，一般給予解痙藥物對癥處理多可緩解。同時，還要告知患者配合要點，多與患者溝通，給予其心理支持，取得患者配合，防止因不適而自行拔出導(dǎo)管[13]。本研究治療組中有4例(10.5%)出現(xiàn)腹脹，其中1例未予特殊處理,自行緩解；另外3例調(diào)整營養(yǎng)液滴速后緩解。2例(5.3%)發(fā)生腹瀉,減慢營養(yǎng)液輸注速度后緩解。

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