洪潤(rùn)良, 王淑娟, 許 瑩

(湖北省黃梅縣人民醫(yī)院, 湖北 黃梅, 435500)

便秘是老年2型糖尿病患者較為常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代研究[1]認(rèn)為其發(fā)病原因與糖尿病患者胃腸道急速分泌異常以及長(zhǎng)期服用降糖藥物導(dǎo)致腸胃道菌群失調(diào)等因素有關(guān)，其不僅對(duì)患者帶來了腹脹、腹痛、排便困難等腸胃道不適，同時(shí)其帶來的焦慮、煩躁也直接加重了患者的血糖不穩(wěn)定情況[2], 對(duì)患者的生命安全帶來了直接影響，較大程度地降低了患者的生存質(zhì)量。目前對(duì)于病程較久的老年2型糖尿病合并功能性便秘患者的治療尚無系統(tǒng)治療原則[3], 我院近年來采用全胃腸動(dòng)力藥加滲透性乳果糖聯(lián)合益生菌三聯(lián)療法治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月—2014年1月門診及住院治療2型糖尿病功能性便秘老年患者128例為研究對(duì)象。其中男71例，女57例。年齡在60～79歲，平均年齡(68.4±7.3)歲。糖尿病病程5～25年，平均病程(8.9±3.1)年。功能性便秘病程4個(gè)月～5年，平均病程(1.2±0.4)年。數(shù)字法隨機(jī)將患者分為兩組，其中觀察組68例，對(duì)照組60例，兩組患者臨床資料比較見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組臨床資料比較

1.2 診斷方法

所有患者均符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，單純西藥血糖控制空腹血糖(FPG)在4.7～7.1 mmol/L, 餐后2h血糖(P2hBG)在5.1～9.8 mmol/L, 糖化血紅蛋白低于7.0%。功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬Ⅱ慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 即便秘癥狀病程超過3個(gè)月，每周自發(fā)性排便次數(shù)低于3次, 1/4以上時(shí)間出現(xiàn)排便困難、糞質(zhì)較硬、排便不盡、手法輔助排便、肛門阻塞感。

1.3 治療方法

兩組患者治療期間均密切監(jiān)測(cè)和藥物控制血糖水平，對(duì)照組給予莫沙必利5 mg/次，每日3次飯前口服治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用乳果糖口服液20～40 mL/d口服治療，雙歧桿菌4片(4.0×109cfu)/次，每日三次口服治療。兩組患者均以1個(gè)月為一療程，每療程后觀察3 d, 效果不佳者繼續(xù)治療一療程。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者一般臨床資料、臨床療效、癥狀改善情況、停藥后4～12周復(fù)發(fā)情況及用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：每日排便 1次，排便不費(fèi)力，便量正常，成條狀；有效：每周排便超過3次，排便順暢、糞質(zhì)正常、無排便不盡感、無肛門阻塞感四項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)及以上；無效：每周排便不超過3次，且以上癥狀不超過2項(xiàng)改善；總有效率為顯效率+有效率。

1.5.2 癥狀改善情況評(píng)分[7]采用分條目計(jì)分制，條目包括自主排便頻率、排便困難程度、腹脹腹痛、排便不盡三項(xiàng)。排便頻率：其中每1～2 d自主排便一次記0分、每3～4 d自主排便一次記1分、每5～6 d自主排便一次記2分、每周及以上自主排便一次記3分、無自主排便記4分；排便困難程度：排便困難程度低，無需用力自然排便記0分，需用力后可排便記1分，十分努力排便可排出記2分，手法輔助排便記3分；腹脹腹痛：不存在腹痛腹脹及排便不盡情況記0分，每存在1項(xiàng)記1分。以上各項(xiàng)得分越高則說明癥狀改善情況越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

兩組患者臨床療效比較見表2。由此可見觀察組總有效率為91.2%, 高于對(duì)照組70.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.383,P<0.05)。

表2 觀察組和對(duì)照組臨床療效比較[n(%)]

2.2 癥狀改善

兩組患者治療前后臨床癥狀計(jì)分比較見表3。由此可見治療前兩組患者臨床癥狀均無顯著差異(P>0.05), 治療后觀察組在主排便頻率、排便困難程度、腹脹腹痛、排便不盡三項(xiàng)癥狀改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 觀察組和對(duì)照組治療前后臨床癥狀改善比較

2.3 復(fù)發(fā)率

兩組患者停藥后4～12周復(fù)發(fā)率比較見表4。由此可見觀察組患者8～12周復(fù)發(fā)率為10.3%、16.2%, 低于對(duì)照組23.3%、43.3%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 觀察組和對(duì)照組停藥后4～12周復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者服藥期間不良反應(yīng)比較見表5。由此可見觀察組患者在腹脹、腹瀉、腹痛、腹部不適及總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 觀察組和對(duì)照組服藥期間不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

老年2型糖尿病作為一種病程較長(zhǎng)且需持續(xù)治療的終身性疾病，其帶來的并發(fā)癥一直是臨床較為棘手的問題，現(xiàn)代研究[8]表明，糖尿病隨著病程的增長(zhǎng)，消化道移動(dòng)性復(fù)合運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常的可能性明顯增高。一般情況下食物在小腸停留時(shí)間在3～8 h, 但糖尿病導(dǎo)致的移動(dòng)性復(fù)合運(yùn)動(dòng)異?？蓪?dǎo)致食物在十二指腸滯留和小腸排空延遲，細(xì)菌在小腸及上消化道過度繁殖，可引發(fā)功能性便秘的發(fā)生[9], 與此同時(shí)老年糖尿病患者在胃動(dòng)素、血漿P物質(zhì)、血管活性腸肽、生長(zhǎng)抑素等腸胃道激素分泌異常也可導(dǎo)致腸胃平滑肌運(yùn)動(dòng)、胃酸分泌抑制等情況，進(jìn)一步加重便秘的發(fā)作。而長(zhǎng)期高糖狀態(tài)能夠增高患者多元醇通路的活性，造成神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)滲透壓的增高，神經(jīng)細(xì)胞水腫，纖維變性，與此同時(shí)，糖基化終末產(chǎn)物在腸道長(zhǎng)期堆積可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管壁增厚，導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧性損傷，從而加重糖尿病的癥狀。老年2型糖尿病患者由于年齡的增高體內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量會(huì)隨之下降，而糖尿病的藥物治療可進(jìn)一步加重菌群失調(diào)的情況，從微生態(tài)角度分析，這也成為老年2型糖尿病患者功能性便秘的主要因素之一 。如果便秘癥狀長(zhǎng)期不能得到改善，一方面可能增加并發(fā)糞性潰瘍、直腸癌、腸梗阻等嚴(yán)重疾病，一方面在用力排便及不良心理狀態(tài)下也可引發(fā)突然的血糖水平異常，而刺激性的肛門用通便潤(rùn)滑劑治療雖可快速緩解便秘癥狀，卻無法從根源解決便秘問題，還可能刺激損傷腸道神經(jīng)，降低了腸道對(duì)于食物殘?jiān)拇碳っ舾行?，?dǎo)致便秘癥狀的加重[10]。

莫沙必利是常用的全腸胃道動(dòng)力藥物，其一方面能夠刺激膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維5-HT受體激動(dòng)劑促乙酰膽堿的釋放，增強(qiáng)腸胃道動(dòng)力，一方面能夠增加肛門括約肌的促動(dòng)力效應(yīng)和促肛管自發(fā)性松弛，較為適用于老年功能性便秘患者應(yīng)用，但是由于病程較長(zhǎng)的2型糖尿病老年患者，其不良反應(yīng)較多，且停藥后復(fù)發(fā)率較高。而乳果糖作為一種滲透性較強(qiáng)的益生元成分，對(duì)腸道無明顯刺激性，且完全不可吸收，能夠增加腸道糞便的滲透性，軟化糞便，刺激結(jié)腸的蠕動(dòng)，便于糞便排出，與此同時(shí)，其對(duì)腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)作用，聯(lián)合雙歧桿菌快速調(diào)整腸道菌群，利用益生菌繁殖過程中所代謝的大量乳酸及乙酸對(duì)腸胃道運(yùn)動(dòng)及食欲的提高，刺激腸壁作用對(duì)便秘有良好的效果 。目前，對(duì)于糖尿病患者腸道菌群研究[11]認(rèn)為正常腸道菌群可以成為人體內(nèi)的新微生物器官，其與脂代謝、2型糖尿病有著重要的關(guān)系，有研究[12]表明2型糖尿病患者腸道內(nèi)雙歧桿菌及青春雙歧桿菌數(shù)量較健康群體降低，因此補(bǔ)充雙歧桿菌及其益生元有助于恢復(fù)老年2型糖尿病腸道內(nèi)微環(huán)境的改善，從而對(duì)腸黏膜的保護(hù)及糞便的正常排泄有良好的幫助，而且其能夠在一段時(shí)間的培養(yǎng)之后恢復(fù)長(zhǎng)時(shí)間的腸道菌群健康程度，從而使老年2型糖尿病患者在停止治療之后的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)排便功能異常不會(huì)反復(fù)發(fā)作。

本文結(jié)果顯示，通過采用全胃腸動(dòng)力藥加滲透性乳果糖聯(lián)合益生菌三聯(lián)療法治療效果顯著，觀察組在治療后的臨床療效總有效率為91.2%, 高于對(duì)照組70.0%, 自主排便頻率、排便困難程度、腹痛腹脹、排便不盡等癥狀得到了良好的改善，停藥后的復(fù)發(fā)情況及用藥安全性均高于對(duì)照組，由此可見采用莫沙必利、乳果糖聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)療法治療老年2型糖尿病功能性便秘臨床療效顯著，能夠有效地改善患者排便困難等臨床癥狀，減少停藥后復(fù)發(fā)率，不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 赫廣玉, 劉玉佳, 謝曉娜, 等.糖尿病自主神經(jīng)病變-胃輕癱發(fā)病機(jī)制及診治研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(12): 2987.

[2] 張丹, 楊宏杰, 鄭敏, 等. 芪術(shù)通便顆粒治療糖尿病性便秘臨床研究[J].新中醫(yī), 2013, 45(7): 47.

[3] 李敏利, 張曉華, 朱人敏, 等. 不同類型通便藥物治療老年功能性便秘療效的臨床研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(9A): 2976.

[4] 李君玲, 李敏, 田佳星, 等. 糖尿病胃輕癱臨床療效的評(píng)價(jià)方式[J].世界華人消化雜志, 2013,21(30): 3198.

[5] 石振東. 芪蓉潤(rùn)腸口服液聯(lián)合乳果糖治療高齡老年功能性便秘的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)藥房, 2013, 24(23): 2184.

[6] 關(guān)麗嫦, 徐麗姝, 鄧罡. 生物反饋聯(lián)合乳果糖治療老年功能型便秘的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(12): 2769.

[7] 周麗華, 林小紅, 朱嫻. 依帕司他對(duì)糖尿病性便秘患者肛管直腸動(dòng)力的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(15): 104.

[8] 秦紅梅, 董得時(shí). 枯草桿菌二聯(lián)活菌和乳果糖對(duì)兒童功能性便秘的療效比較[J]. 中國(guó)婦幼保健, 2013, 28(22): 3689.

[9] 彭東曙, 高玲. 莫沙必利聯(lián)合維生素B1和雙歧三聯(lián)活菌制劑治療功能性便秘患者的療效評(píng)價(jià)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(13): 99.

[10] 成瑋, 鄧云, 張維佳, 等. 2型糖尿病患者血糖波動(dòng)與糖化血紅蛋白的關(guān)系[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012, 21(32): 3581.

[11] Sharma R, Rosner M H. Glucose in the dialysate: historical perspective and possible implications[J]. Hemodial Int, 2008, 12(2): 221.

[12] 張莉芳, 趙小平. 益生菌對(duì)功能性便秘的防治進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2012, 20(12): 1036.