黃永生, 尹香花, 蘇 悅, 高 靜, 吉小萍

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

子宮黏膜下肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，主要表現(xiàn)為肌瘤向子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，患者大多有月經(jīng)改變，表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期混亂等[1]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的普遍開展，宮腔鏡下子宮肌瘤電切除術(shù)(TCRM)替代了傳統(tǒng)的子宮黏膜下肌瘤開腹手術(shù)，成為治療子宮黏膜下肌瘤的代表性手術(shù)方式之一[2]。本院采用TCRM治療經(jīng)B超及宮腔鏡檢查確診的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年6月—2013年6月經(jīng)B超、宮腔鏡檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤的患者255例，年齡19～62歲，平均40.3歲；其中有3例未生育要求妊娠者，1例已絕經(jīng)。臨床癥狀多為月經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、陰道不規(guī)則流血、痛經(jīng)、不孕等，54例伴有不同程度的貧血?；颊呔笾委煵⒈Ａ糇訉m，不愿采用開腹或腹腔鏡手術(shù)。根據(jù)荷蘭Haarlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校制定的子宮黏膜下肌瘤的分型標(biāo)準(zhǔn): 0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展; Ⅰ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展<50%; Ⅱ型：無蒂，向肌層擴(kuò)展>50%。本組所選255例子宮黏膜下肌瘤術(shù)前均經(jīng)B超檢查及宮腔鏡檢查證實(shí)，其中0型及Ⅰ型210例(對(duì)照組)，Ⅱ型45例(觀察組)。超過5 cm的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤采用腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法

應(yīng)用金寶隆公司生產(chǎn)的整體型檢查宮腔鏡和STORZ公司生產(chǎn)的雙極電切鏡。佳樂PK等離子發(fā)生器及環(huán)形電極。膨?qū)m液為生理鹽水，膨?qū)m壓力80～110 mmHg, 電切功率50～70 w, 電凝功率70 w。術(shù)前將手術(shù)的目的(如切除宮腔肌瘤、減少出血)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等向患者說明，并簽署手術(shù)同意書。常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血指標(biāo)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、白帶等，排除手術(shù)禁忌。如有貧血，需積極糾正貧血。手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d，手術(shù)前夜、手術(shù)當(dāng)天早晨各行一次陰道灌洗及灌腸，如已絕經(jīng)半年，則術(shù)前口服米非司酮25 mg以軟化宮頸, 2次/d, 共3 d。麻醉采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，適當(dāng)充盈膀胱，至宮底可暴露在B超監(jiān)護(hù)下。常規(guī)外陰陰道消毒，鋪無菌巾，婦科雙合診了解子宮的位置和大小，探宮腔，先擴(kuò)張宮頸至7號(hào)，選用生理鹽水作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為80～110 mmHg。放入檢查鏡，觀察肌瘤大小、部位及與肌層的關(guān)系。再擴(kuò)張宮頸管至10號(hào)，將電切鏡置入宮腔，根據(jù)肌瘤大小、類型行電切術(shù)。對(duì)于0型及Ⅰ型肌瘤，采用切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉等手法，直至完全切除肌瘤；對(duì)于直徑3～5 cm的肌瘤，先切除瘤體兩側(cè)，以縮小瘤體，并在中央切割，將肌瘤切成兩瓣，再用卵圓鉗夾持肌瘤，旋轉(zhuǎn)數(shù)周至瘤體離斷后取出，再置鏡檢查基底部是否需要補(bǔ)切；對(duì)于Ⅱ型肌瘤，先切開部分向?qū)m腔內(nèi)隆起的內(nèi)膜、肌瘤假包膜及部分肌瘤，即“開窗”，同時(shí)使用縮宮素迫使瘤體被“擠入”宮腔，等待片刻后再用電切切除突入宮腔的瘤體組織，中途用卵圓鉗鉗夾肌瘤組織，如此反復(fù)，直至切凈。對(duì)于較大肌瘤，仍然先將被“擠入”宮腔的肌瘤切成兩瓣，再盡量用卵圓鉗夾持旋轉(zhuǎn)取出肌瘤，這樣既縮短手術(shù)時(shí)間，防止并發(fā)癥發(fā)生，也能將肌瘤完全切除。術(shù)中若發(fā)生明顯出血，則電凝止血。切除的組織均送病理檢查，均為子宮黏膜下肌瘤。術(shù)中B超全程監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生子宮穿孔。

1.3 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者月經(jīng)是否改善、肌瘤有無殘留及復(fù)發(fā)情況，將手術(shù)效果分為滿意和不滿意。滿意：癥狀明顯改善、月經(jīng)量恢復(fù)正常, B超檢查提示無肌瘤殘留或殘留較小無需處理；不滿意：癥狀無明顯改善，月經(jīng)量仍較多，同術(shù)前水平, B超檢查提示肌瘤明顯殘留或增長(zhǎng)，需進(jìn)一步處理。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均一次手術(shù)成功?；颊咝g(shù)中生命體征平穩(wěn)，對(duì)照組1例呼氣末CO2分壓下降，下降<5 mmHg, 停止手術(shù)操作，吸純氧10 min后恢復(fù)正常，繼續(xù)完成手術(shù)。無子宮穿孔、大出血、感染及水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)及隨訪情況

術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h，術(shù)后予縮宮素10單位肌肉注射, 1次/6 h, 共4次，術(shù)后3～5 d出院，患者術(shù)后均有不同程度陰道出血，多為淡紅色血水樣。術(shù)后禁性生活、盆浴1個(gè)月，于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解月經(jīng)、肌瘤復(fù)發(fā)情況，對(duì)于有生育要求者，術(shù)后1年可以指導(dǎo)妊娠。術(shù)后1個(gè)月，58例患者月經(jīng)量即恢復(fù)正常；術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，4例患者(觀察組1例，對(duì)照組3例)月經(jīng)量仍稍多，余月經(jīng)量均恢復(fù)正常。3例要求妊娠者均于術(shù)后1年妊娠，2例足月妊娠，1例稽留流產(chǎn)。

3 討 論

子宮肌瘤發(fā)生率為20%～25%, 其中子宮黏膜下肌瘤占10%～15%, 其容易造成月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期混亂、不孕、流產(chǎn)等。傳統(tǒng)方法是開腹或經(jīng)陰道行子宮切除、肌瘤切除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，TCRM已成為經(jīng)典手術(shù)，具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使本來不能耐受開腹手術(shù)和不愿切除子宮的患者獲得了治愈疾病、恢復(fù)健康、提高生活質(zhì)量的機(jī)會(huì)。因此，TCRM是治療子宮黏膜下肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[3], 尤其是對(duì)患有子宮肌瘤后希望保留子宮或改善其生育能力的婦女[4]。宮腔鏡手術(shù)的手術(shù)操作方式與傳統(tǒng)手術(shù)有較大區(qū)別，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，如空氣栓塞、水中毒，出血、感染和子宮穿孔等，尤其是Ⅱ型黏膜下肌瘤患者發(fā)生的可能性更大。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ型黏膜下肌瘤患者通過TCRM治療，除手術(shù)時(shí)間稍有延長(zhǎng)，其他指標(biāo)均無明顯差異，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。作者體會(huì)如下: ① 病例的選擇。根據(jù)B超檢查初步確定子宮肌瘤的大小、類型。根據(jù)荷蘭Haarlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校對(duì)黏膜下肌瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)，O型和Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤是宮腔鏡電切術(shù)的最佳適應(yīng)證。但對(duì)Ⅱ型黏膜下肌瘤，選擇宮腔鏡電切時(shí)一定要慎重。根據(jù)研究，熱損傷厚度一般不超過剩余肌壁厚度20%, 而一次電切和一次電凝的損傷厚度分別為1 mm和3 mm[5], 故肌瘤外緣距離子宮漿膜層的距離>5 mm, 可以保證不會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔及損傷子宮鄰近臟器。故術(shù)前要充分估計(jì)宮腔鏡電切的必要性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。再根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件，與患者充分溝通交流，決定手術(shù)方案。對(duì)肌瘤直徑超過5 cm, Tiufekchieva等[6-7]提出術(shù)前使用GnRH或米非司酮或孕三烯酮預(yù)處理，使肌瘤縮小后再行手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但Muzii等[8]提出術(shù)前使用可增加手術(shù)難度。作者認(rèn)為對(duì)于對(duì)肌瘤直徑超過5 cm、貫穿子宮壁全層的肌瘤不宜選擇宮腔鏡電切術(shù)，可經(jīng)腹腔鏡剔除; ② 手術(shù)技巧的掌握。術(shù)前充分?jǐn)U張宮頸，必要時(shí)行術(shù)前宮頸準(zhǔn)備。若術(shù)中宮頸過于松弛，用愛麗絲鉗鉗夾宮頸3點(diǎn)或9點(diǎn)處扭向一側(cè)以縮緊宮頸口，以免膨?qū)m不良影響手術(shù)操作；對(duì)Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，先切開距肌瘤最近的黏膜、肌瘤假包膜，即先“開窗”，同時(shí)使用縮宮素迫使瘤體被“擠入”宮腔，再用電極切除突入宮腔的瘤體組織。對(duì)于較大肌瘤，仍然先將宮腔內(nèi)的肌瘤縱行切成兩瓣，再盡量用卵圓鉗夾持旋轉(zhuǎn)取出肌瘤，這樣既縮短手術(shù)時(shí)間，防止并發(fā)癥發(fā)生，也能將肌瘤完全摘除; ③ 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防。術(shù)中要有專人管理膨?qū)m系統(tǒng)，嚴(yán)防空氣進(jìn)入；選擇雙極電切系統(tǒng)，應(yīng)用生理鹽水作為膨?qū)m液體，可避免低鈉血癥、水中毒的發(fā)生；手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，盡量將手術(shù)時(shí)間控制在60 min內(nèi)。對(duì)肌瘤較大者，在控制的手術(shù)時(shí)間內(nèi)盡量切除，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不能一次切除徹底，則行二次手術(shù)[9]; 有關(guān)術(shù)后粘連，Tongue等[10]研究表明，TCRM術(shù)后無輔助治療與輔助人工周期或同時(shí)放置IUD的治療在預(yù)防宮腔粘連及改善妊娠結(jié)局方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可不予以任何輔助治療。作者認(rèn)為術(shù)后宮腔粘連發(fā)生與術(shù)中切除過多的子宮內(nèi)膜或多發(fā)性肌瘤有關(guān)，尤其是肌瘤處于相對(duì)位置的肌壁時(shí)，發(fā)生粘連的風(fēng)險(xiǎn)增加；良好的術(shù)中監(jiān)護(hù)，包括術(shù)中血氧飽和度、呼氣末CO2分壓監(jiān)測(cè)、B超監(jiān)護(hù)是完成手術(shù)的保證。

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