劉紅麗, 郝建寧, 王葉菊, 李燕妮, 李翊嘉

(陜西省漢中市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科, 陜西 漢中, 723000)

近年來，中國新診斷2型糖尿病患者的發(fā)病率顯著增加，據(jù)統(tǒng)計每年新發(fā)病例數(shù)達680～740萬[1]。如何為這些患者制定個體化的治療方案，以使其有更多的臨床獲益，一直是臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。眾多的臨床研究顯示，新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)短時間的胰島素強化治療，可修復受損的β細胞，部分獲得僅靠飲食、運動治療的“無藥緩解期”[2]。但在臨床實踐中，并非所有新診斷糖尿病患者都適合強化治療，如何篩選出適宜患者，目前尚缺乏良好的臨床指標。本研究旨在探討影響新診斷的2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后無藥緩解的相關(guān)因素，以期更好地為臨床選擇治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年12月—2012年10月在陜西省漢中市中心醫(yī)院住院的新診斷2型糖尿病患者405例為研究對象，男301例，女104例；年齡30～57歲，平均(45.11±9.17)歲。入組標準: ① 所有患者診斷均符合WHO的糖尿病診斷標準; ② 病史≤3月; ③ 入院前未接受過胰島素治療。排除標準: ① 1型糖尿病、糖尿病酮癥或酮癥酸中毒者; ② 伴嚴重感染者; ③ 嚴重肝腎病變以及心功能不全者; ④ 妊娠哺乳期婦女; ⑤ 甲狀腺功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：以15 d CSII強化治療后血糖是否達標進行分組，血糖達標，出院時繼續(xù)飲食及運動治療，未用降糖藥物者為成功組，血糖不達標出院時加用降糖藥物者為失敗組。

1.2.2 治療方法：所有患者入院后均進行口服葡萄糖耐量實驗(OGTT)實驗：將75 g無水葡萄糖溶于300 mL純凈水中, 5 min內(nèi)飲完，測定空腹胰島素、空腹C肽(C0)及餐后2 hC肽(C2)水平。隨后給予15 d的胰島素泵(CSII，美敦力胰島素泵712型、丹納胰島素泵508型)強化治療，泵用胰島素為門冬胰島素(商品名：諾和銳，國藥準字J20100124)。強化治療期間用血糖儀監(jiān)測指尖血，以空腹血糖(FPG)≤7 mmol/L、餐后2 h血糖(2 hPG)≤10 mmol/L為血糖達標。血糖達標后記錄全天胰島素劑量及血糖達標的時間。停用CSII后，繼續(xù)監(jiān)測血糖3～5 d, 血糖達標者繼續(xù)飲食和運動治療而出院；血糖控制不達標者，酌情給口服降糖藥或胰島素治療，血糖達上述標準后出院。住院期間，臨床醫(yī)生及教育護士均給患者培訓糖尿病及胰島素方面的知識，以提高患者自我管理能力。所有患者定期門診復診及電話隨訪，隨訪時間1年，糖化血紅蛋白(HbA1C)<7.0%為控制達標。

1.2.3 標本測定：血糖采用葡萄糖氧化酶法、糖化血紅蛋白采用高壓液相色譜法、C肽采用電化學發(fā)光法測定。

1.2.4 觀察指標：觀察2組患者的性別、年齡、病程、BMI、血糖達標所用的時間、胰島素劑量、FPG、HbA1C及C2/C0等指標的差異，分析患者無藥緩解的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 樣本納入情況

經(jīng)15 d CSII強化治療后，有165例血糖達標(成功組), 240例血糖不達標(失敗組)，無藥緩解率為40.74%。

2.2 無藥緩解的影響因素分析

經(jīng)統(tǒng)計學處理發(fā)現(xiàn)，2組患者性別、年齡、病程、BMI、血糖達標所用的時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 胰島素劑量、FPG、HbA1C及C2/C0差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 無藥緩解的影響因素分析

2.3 隨訪結(jié)果

在1年的隨訪中，成功組有7例失訪(4.24%, 7/165), 余158例病人中，僅靠飲食、運動即實現(xiàn)血糖控制持續(xù)達標者149例，平均HbA1C為(6.0±0.67)%, 9例加用了口服降糖藥；失敗組失訪4例(1.67%, 4/240), 余236例患者均口服降糖藥。所有患者的1年無藥緩解率為36.79%(149/405)。

3 討 論

近年來，國內(nèi)外均有學者發(fā)現(xiàn)，新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)過CSII強化治療后，有部分患者可以獲得良好的血糖控制[3-4]。2004年加拿大的Li等[5]使用胰島素泵對126例新診斷的2型糖尿病患者短期強化治療, 12及24個月的緩解率分別是47.1%及42.3%。美國內(nèi)分泌學會(AACE)指南[6]及我國中華醫(yī)學會糖尿病學分會專家共識[1]都推薦HbA1c>9%或FBG>11.1 mmol/L的新診斷2型糖尿病患者進行胰島素強化治療。通過消除葡萄糖毒性作用，部分恢復糖刺激的第一時相胰島素分泌，使患者回到2型糖尿病自然病程的早期階段，即“無藥緩解期”[7]。

FPG及HbA1C低的患者，可能處于2型糖尿病更早期階段，糖毒性對β細胞的損傷還不嚴重。而干預糖毒性的“機會窗口”是在糖尿病的早期，患者β細胞功能僅有部分受損時[8]，當β細胞功能明顯受損時，強化治療后胰島素分泌功能恢復不明顯[9]。既往有報道[10]給糖調(diào)節(jié)受損的患者短期胰島素強化治療，病人可獲長期臨床緩解。而C2/C0比值高者胰島儲備功能更好，強化治療后更易于誘導長期血糖良好控制。文獻[11]報道, C2增值與強化治療后患者的預后密切相關(guān), C2/C0可作為胰島素強化治療的篩選指標, C2/C0≥3的新診斷2型糖尿病患者更易于誘導長期的無藥緩解。

本研究分析了本院9年間收治的新診斷2型糖尿病患者，經(jīng)15 d CSII強化治療后，臨床緩解161例(40.76%), 1年的無藥緩解率為36.79%。2組患者體質(zhì)量指數(shù)、強化治療期間血糖達標所用的時間無差別，成功組患者的FPG、HbA1C均低于失敗組，與上述報道一致，這些結(jié)果提示FPG、HbA1C低的患者，更容易誘導無藥緩解，其原因可能是β細胞功能損傷在2型糖尿病的極早期是可逆的，隨著病程的進展，β細胞功能進行性減退，高血糖本身就可加重β細胞功能損傷。本研究還觀察到強化期間全天胰島素用量2組間也存在差別，成功組胰島素用量小，這也從另一個方面反映了成功組患者自身胰島功能尚好。強化治療期間胰島素劑量，能否作為獲得臨床緩解的一個預測因素，還需更多臨床觀察驗證。有報道新診斷2型糖尿病患者對疾病的態(tài)度也是維持臨床無藥緩解的獨立預測因素[12]，遺憾的是本研究早期病例未進行相關(guān)態(tài)度評估，無法驗證此點。

綜上所述，對于新診斷的2型糖尿病患者, FPG、HbA1C和C2/C0可作為短期強化治療的篩選指標，對于指標適宜的患者，應(yīng)盡早給予強化治療，恢復β細胞功能，以誘導臨床長期血糖的良好控制。

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強化治療專家共識[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2013, 93(20): 1524.

[2] 岑興鳴. 甘精胰島素聯(lián)合短效胰島素強化治療2型糖尿病的療效和安全性觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(9): 12.

[3] Kansagara D, Fu R, Freeman M, et al. Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review[J]. Annals of internal medicine, 2011, 154(4): 268.

[4] Qaseem A, Humphrey L L, Chou R, et al. Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians[J]. Annals of internal medicine, 2011, 154(4): 260.

[5] Li Y, Xu W, Liao Z, et al. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of β-cell function[J]. Diabetes care, 2004, 27(11): 2597.

[6] Rodbard H W, Jellinger P S, Davidson J A, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control[J]. Endocrine practice, 2009, 15(6): 540.

[7] 祝方, 紀立農(nóng). 新診斷2型糖尿病患者早期胰島素強化治療的隨訪研究[J]. 中國糖尿病雜志, 2009, 17(4): 261.

[8] 邢小燕. 從個體化治療角度出發(fā)，理性看待2型糖尿病胰島素強化治療[J]. 中華糖尿病雜志, 2013, 5(11): 649.

[9] 徐琳, 肖正華, 陳定宇. 2型糖尿病患者胰島素強化治療后胰島功能的變化[J]. 中國醫(yī)藥, 2013, 8(10): 1410.

[10] 靳秀琴, 馬躍龍. 胰島素短期強化治療成人糖調(diào)節(jié)受損18例臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2008, 6(15): 111.

[11] 唐祝奇, 崔世維, 朱曉暉, 等. 餐后2h C肽與空腹C肽比值(C2/C0)作為預測新診斷2型糖尿病胰島素強化治療指標的觀察[J]. 中國糖尿病雜志, 2012, 20(5): 352.

[12] Chen A, Huang Z, Wan X, et al. Attitudes toward diabetes affect maintenance of drug-free remission in patients with newly diagnosed type 2 diabetes after short-term continuous subcutaneous insulin infusion treatment[J]. Diabetes care, 2012, 35(3): 474.