孫麗靜

(河北省欒城縣醫(yī)院 藥劑科, 河北 欒城, 051430)

近年來(lái)，急性冠脈綜合征發(fā)病率逐年升高并成為中國(guó)居民死因構(gòu)成中上升最快的心血管疾病之一。本病由不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死構(gòu)成，其共同發(fā)病機(jī)制為炎癥刺激、血管內(nèi)皮功能紊亂、機(jī)械應(yīng)力等因素作用下導(dǎo)致不穩(wěn)定性斑塊破裂形成血栓，進(jìn)而造成冠狀動(dòng)脈阻塞引起急性心肌缺血和壞死[1]。近年來(lái)研究證實(shí)，血小板的過(guò)度激活、炎癥因子的釋放貫穿血栓形成過(guò)程的始終。氯吡格雷作為新型的血小板二磷酸腺苷受體抑制劑，具有較強(qiáng)的抗血小板聚集作用，且亦被多項(xiàng)研究證實(shí)具有抗炎作用[2]。特別是在PCI術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷抗血小板治療已達(dá)成共識(shí)，但仍有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，目前關(guān)于氯吡格雷發(fā)揮最佳療效的維持劑量的研究越來(lái)越受到重視。因此，本文旨在探討急性心肌梗死PCI術(shù)后不同維持劑量的氯吡格雷對(duì)較血小板聚集率和hs-CRP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年6月間本院心內(nèi)科收治的78例急性ST段抬高性心肌梗死患者，其中男50例，女29例，年齡46～75歲，平均(66.5±8.1)歲，有吸煙史者26例，合并糖尿病41例，高血壓35例，高脂血癥35例，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)平均(61.4±5.1)%，體質(zhì)量指數(shù)平均(24.4±2.3) kg/m2, 納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>18歲; ② 胸痛持續(xù)超過(guò)30 min, 且舌下含服硝酸甘油不緩解; ③ 心電圖檢查可見超過(guò)2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥0.1 mV; ④ 血清心肌酶學(xué)升高在正常上限2倍以上; ⑤ 行急診PCI治療并植入支架。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有消化性潰瘍病史; ② 腦出血及其他出血性疾病病史; ③ 對(duì)氯吡格雷及阿司匹林過(guò)敏; ④ 血小板計(jì)數(shù)低于正常者; ⑤ PCI圍術(shù)期間應(yīng)用血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑藥物者; ⑥ 合并嚴(yán)重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、腫瘤的患者。將上述78全例患者隨機(jī)分為觀察組(即氯吡格雷高劑量維持)及對(duì)照組(即標(biāo)準(zhǔn)劑量維持組)，每組39例, 2組患者在年齡、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、LVEF等臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 具可比性。

1.2 研究方法

2組患者均由同一組心臟介入醫(yī)師行急診PCI操作，術(shù)前均給予阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈, 德國(guó)拜耳公司生產(chǎn))300 mg口服+氯吡格雷(泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))300 mg口服，術(shù)后均常規(guī)給予阿司匹林100 mg/d口服，觀察組和對(duì)照組分別給予氯吡格雷維持量150 mg/d、75 mg/d治療14 d, 然后均予75 mg/d維持。所有患者均接受常規(guī)冠心病藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者均予PCI術(shù)前及術(shù)后14 d抽取空腹靜脈血，采用比濁法測(cè)定ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率，同時(shí)采用增強(qiáng)透射免疫分析法測(cè)定血清hs-CRP水平。術(shù)后進(jìn)行至少1個(gè)月的隨訪，記錄主要終點(diǎn)事件包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成(需經(jīng)造影證實(shí))等，次要終點(diǎn)事件包括嚴(yán)重顱內(nèi)出血、輕微出血事件及嚴(yán)重血小板減少(<20×109/L)等以及輸血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血小板聚集率及血清hs-CRP水平比較

兩組患者PCI術(shù)前血小板聚集率及血清hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但術(shù)后血小板聚集率及血清hs-CRP水平與術(shù)前比較均有明顯下降(P<0.05), 且觀察組水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血小板聚集率及血清hs-CRP水平比較

2.2 2組患者臨床終點(diǎn)事件比較

PCI術(shù)后1月內(nèi)觀察組無(wú)心血管死亡，再發(fā)心肌梗死1例，無(wú)支架內(nèi)血栓形成，對(duì)照組死亡1例，再發(fā)心肌梗死2例，支架內(nèi)血栓形成1例，但兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(2.56%、10.26%)比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 2組患者均無(wú)顱內(nèi)出血及嚴(yán)重血小板減少發(fā)生, 2組輕微出血發(fā)生率(5.13%、2.56%)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表2。

3 討 論

急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)為冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成，炎癥反應(yīng)是造成斑塊破裂重要因素之一，而PCI過(guò)程中可進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮并影響斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而加劇炎癥反應(yīng)[3]。而近年來(lái)的研究也證實(shí)，炎癥反應(yīng)是除血脂異常、糖尿病、高血壓之外致動(dòng)脈粥樣硬化重要機(jī)制[4]。因而，抗血小板治療及抑制炎癥反應(yīng)也成為急性心肌梗死治療中的重要內(nèi)容。氯吡格雷是新型一種ADP受體拮抗劑，具有較強(qiáng)的抗血小板凝集作用，是現(xiàn)階段急性冠脈綜合征患者抗血小板治療的有效藥物[5]。目前氯吡格雷推薦用法為負(fù)荷劑量300 mg后以75 mg/d維持，但PCI支架內(nèi)血栓形成以及術(shù)后心血管不良事件仍難以避免[6]。已有研究指出可能與氯吡格雷抵抗現(xiàn)象有密切關(guān)系，改善氯吡格雷抵抗后，則可有效降低PCI術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率[7]。氯吡格雷的抗血小板效果具有劑量和時(shí)間依賴性，且更高負(fù)荷劑量氯吡格雷可以增強(qiáng)對(duì)血小板聚集的抑制作用[8], 但是采用高負(fù)荷劑量也具有無(wú)法保持抗血小板聚集作用長(zhǎng)期有效的不足。研究[9]表明, PCI術(shù)后采用高維持劑量(150 mg/d) 氯吡格雷的血小板抑制作用更強(qiáng); Tavassoli等[10]研究表明氯吡格雷抵抗的接受PCI術(shù)患者給予氯吡格雷維持量150 mg/d, 其主要心血管事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)維持劑量的患者。本研究對(duì)觀察組患者采用高維持劑量(150 mg/d)的氯吡格雷，并與使用常規(guī)劑量的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組PCI術(shù)后14 d的血小板聚集率明顯低于對(duì)照組(P<0.05), 且術(shù)后隨訪1月兩組輕微出血率比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 說(shuō)明PCI術(shù)后口服高維持劑量(150 mg/d)氯吡格雷可進(jìn)一步增強(qiáng)抗血小板聚集的效果，且不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。血清C反應(yīng)蛋白是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，目前CRP濃度的檢測(cè)能力已達(dá)0.15 mg/L即為高敏C反應(yīng)蛋白，且hs-CRP水平與冠心病患者預(yù)后具有顯著相關(guān)性[11]。氯吡格雷可通過(guò)抑制血小板的激活與聚集而減少炎癥介質(zhì)表達(dá)和釋放，進(jìn)而起到減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用[12]。本研究PCI術(shù)后觀察組患者血清hs-CRP濃度顯著低于對(duì)照組，表明高維持劑量(150 mg/d)氯吡格雷可以進(jìn)一步抑制患者的炎癥反應(yīng)。但本研究2組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)?？紤]可能與本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短有一定的關(guān)系。綜上所述，采用高維持劑量(150 mg/d)氯吡格雷可進(jìn)一步增強(qiáng)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后抗血小板聚集的作用，并進(jìn)一步減輕患者的炎癥反應(yīng)。

表2 2組患者臨床終點(diǎn)事件比較[n(%)]

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