楊立艷 張慧玲 賈鳳玖

(河北省唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，河北 豐潤 064000)

新藥臨床

丹參川芎嗪注射液聯(lián)合胰激肽原酶治療早期糖尿病腎病療效觀察

楊立艷 張慧玲1賈鳳玖

(河北省唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，河北 豐潤 064000)

目的觀察丹參川芎嗪注射液聯(lián)合胰激肽原酶治療早期糖尿病腎病(DN)的臨床療效。方法將76例早期DN患者隨機(jī)分為2組，對照組37例予胰激肽原酶肌肉注射治療，治療組39例在對照組基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液靜脈滴注治療。2組均治療2周。測定2組治療前后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及24 h尿蛋白定量的變化。結(jié)果對照組 Cr、TC、TG及24 h尿蛋白定量均較治療前明顯下降(P<0.05)，BUN及GFR變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后Cr、BUN、GFR、TC、TG及24 h尿蛋白定量改變與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論丹參川芎嗪注射液聯(lián)合胰激肽原酶治療早期DN，可降低患者 Cr、BUN、24 h尿蛋白定量及血脂水平，升高GFR，改善腎功能。

丹參；川芎；胰激肽；糖尿病腎??；中西醫(yī)結(jié)合療法

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病重要的微血管并發(fā)癥之一，在世界范圍內(nèi)已成為糖尿病和終末期腎病的主要病因[1]。在美國DN占終末期腎衰竭的首位[2]，在我國，糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢。DN病理改變主要是腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壁增厚，基質(zhì)增多，血管平滑肌和系膜細(xì)胞增生。早期出現(xiàn)足細(xì)胞的損傷，進(jìn)一步發(fā)展為蛋白尿，加速DN進(jìn)展[3]。糖尿病患者一旦發(fā)生腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)尿蛋白，呈進(jìn)行性發(fā)展，直至終末期腎衰竭。在DN早期(微量蛋白尿期)，給予及時(shí)有效治療，可逆轉(zhuǎn)腎臟損傷，延緩病情進(jìn)展。2008-07—2012-06，我們采用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合胰激肽原酶治療早期DN 39例，并與單純胰激肽原酶治療37例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為我院內(nèi)一科門診(29例)及住院(47例)患者，隨機(jī)分為2組。治療組39例，男 19例，女20例；年齡 31～63歲，平均(56.4±4.5)歲；病程4～19年，平均(12.4±5.2)年。對照組37例，男19例，女18例；年齡29～64歲，平均(58.3±2.7)歲；病程3.5～20年，平均(13.6±5.6)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[2]早期DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：白蛋白排泄率(AER)20～300 μg/min或尿白蛋白排泄率(UAER)30～300 mg/24 h。排除糖尿病酮癥、腎炎、泌尿系感染、發(fā)熱、心力衰竭、重度高血壓及其他原因的腎臟疾病等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)降糖治療，控制血壓<17.3/12.0 kPa(130/90 mmHg)，飲食中每日蛋白質(zhì)攝入量限制在0.8 g/kg。予注射用胰激肽原酶(濟(jì)南維爾康生化制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022182)40 U，每日1次肌肉注射。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上予丹參川芎嗪注射液(貴州拜特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H52020959)10 mL，加入0.9%氯化鈉注射液 250 mL，每日1 次靜脈滴注。

1.3.3 療程 2組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測2組治療前后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及24 h 尿蛋白定量指標(biāo)變化。采用日本日立公司生產(chǎn)的7600-020全自動生化分析儀，實(shí)驗(yàn)室溫度37 ℃，肝素抗凝。

2 結(jié) 果

2 組治療前后Cr、BUN、GFR、TC、TG及24 h尿蛋白定量水平比較見表1。

治療組(n=39)治療前治療后對照組(n=37)治療前治療后Cr(mmol/L)445．58±273．56206．45±196．48??△440．58±271．87332．87±97．69?BUN(mmol/L)17．98±8．69 10．80±6．76??△ 18．58±7．87 16．58±7．67 GFR(mL/min)16±8 25±7??△ 16±7 16±8 TC(mmol/L)8．9±2．36．1±1．2??△9．5±1．67．5±1．3?TG(mmol/L)2．6±0．61．5±1．3??△2．5±0．82．2±0．3?24h尿蛋白定量(mg)2800±17001500±1400??△2900±13002200±1500?

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，對照組治療后Cr、TC、TG及24 h尿蛋白定量均下降(P<0.05)，BUN及GFR變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后Cr、BUN、GFR、TC、TG及24 h尿蛋白定量改變與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

DN是糖尿病常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。DN的發(fā)生發(fā)展是糖代謝紊亂、腎臟血流動力學(xué)改變、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子以及遺傳因素等多因素綜合作用的結(jié)果[4]。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與超氧化物歧化酶(SOD)降低、自由基活性增加、微循環(huán)改變、腎血流動力學(xué)血流變異及導(dǎo)致腎氧化損傷等多種因素有關(guān)[5]。其基本病理特征包括腎小管間質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)(extra cellular matrix，ECM) 合成增多，腎小球基底膜增厚，從而引起腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化。臨床上以蛋白尿、高血壓、腎衰竭等為主要表現(xiàn)。控制血糖、血壓、限制蛋白質(zhì)攝入及血液凈化是當(dāng)前的主要治療方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病發(fā)展至DN以氣陰兩虛為基礎(chǔ)，最終傷及脾、腎。根據(jù)不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)腎消、虛勞、水腫等范疇。張玉璞等[6]認(rèn)為，病變初期陰虛為本，肝腎氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻；中期脾腎氣陽兩虛，絡(luò)脈瘀阻；晚期氣血陰陽俱虛，臟腑功能受損，濁毒內(nèi)停，水濕潴留，變證蜂起。吳凡等[7]認(rèn)為，DN的病變機(jī)制在于陰虛血瘀為本，燥熱為標(biāo)，故臨床多見五心煩熱、口渴喜飲、水腫、小便短少、頭痛、雙側(cè)肢體麻木、疼痛、舌紫黯、少苔、舌下脈瘀阻、脈細(xì)數(shù)等?，F(xiàn)今多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛包括陰、陽、氣、血及肺、肝、脾、腎等臟器虛損，使體內(nèi)精微物質(zhì)(糖、脂肪、蛋白質(zhì))下泄、失于固攝，出現(xiàn)尿蛋白、尿糖。標(biāo)實(shí)包括風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、水濕、氣滯、瘀血、濁毒等，使血流循環(huán)受阻，阻滯絡(luò)脈，脈道閉塞，造成疾病病程延長，纏綿不愈，甚至加重惡化。高陽等[8]認(rèn)為，氣虛血瘀始終貫穿于本病為主要病機(jī)。李琪等[9]認(rèn)為，DN的發(fā)生與患者氣化功能失常密切相關(guān)，責(zé)之于臟腑，則主病在腎，其次在脾，其病機(jī)特點(diǎn)陰陽兩虛，濕瘀內(nèi)阻。宋述菊等[10]認(rèn)為，DN是虛實(shí)夾雜證，脾虛是其關(guān)鍵，腎虛是易感因素，痰瘀腎絡(luò)，凝滯脈道是DN的主要病理變化，痰濕、濁毒是陰陽衰竭的病理產(chǎn)物。氣虛血瘀是本病的最大特點(diǎn)。呂貴德[11]將DN分3型：肝腎陰虛型，陰陽兩虛型，腎元虧虛、水毒內(nèi)閉型；張庚良[12]臨證時(shí)分為5型論治：氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰活血；脾腎陽虛型，治宜溫腎健脾，利水活血；心腎陽虛型，治宜益氣養(yǎng)心，瀉肺利水；陰陽兩虛型，治宜調(diào)補(bǔ)陰陽，益氣固腎；濁毒內(nèi)阻型，治宜清熱解毒，降濁和胃；同時(shí)均伍以活血化瘀法。

近年來中醫(yī)藥治療DN已取得了可喜的發(fā)展。曹暉等[13]認(rèn)為DN病程較長，病變早期多為肝腎氣陰兩虛，伴有血瘀內(nèi)阻、脈絡(luò)閉塞，因此治療必須著重補(bǔ)氣活血化瘀，在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上重用活血化瘀藥，使氣行則血行，血行則瘀散，起到了標(biāo)本兼治的作用。丹參川芎嗪注射液為復(fù)方制劑，含有丹參及鹽酸川芎嗪2種有效成分，具有抗血小板聚集，擴(kuò)張冠狀動脈，降低血液黏度，加速紅細(xì)胞流速，改善微循環(huán)的作用。丹參的有效成分丹參素及丹參酮ⅡA是良好的自由基清除劑，具有通經(jīng)之功效，有降血脂、降低血黏度、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集和釋放、抗血栓形成和改善微循環(huán)的作用，并可修復(fù)損傷的血管內(nèi)膜，改善腎臟的血供，保護(hù)腎臟的功能和促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)，起到防治DN的作用[14]。川芎嗪是一種新型鈣離子拮抗劑，為川芎活血化瘀作用的主要有效成分，具有抗血小板聚集和解聚、擴(kuò)張小動脈、改善微循環(huán)及活血化瘀等作用[15]。楊彥等[16]觀察川芎嗪注射液對DN患者血糖、24 h尿蛋白定量及CRP的影響發(fā)現(xiàn)，川芎嗪注射液可明顯減少尿蛋白排出，降低CRP水平，其機(jī)制可能與抑制腎臟內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)。李銀忠等[17]應(yīng)用川芎嗪注射液治療DN，認(rèn)為川芎能降低蛋白尿，早期使用該藥，可延緩微量白蛋白尿轉(zhuǎn)化為顯性蛋白尿，進(jìn)而演化為腎功能不全的進(jìn)程。

胰激肽原酶是從豬胰腺中提取的一種具有舒張血管作用的循環(huán)系統(tǒng)酶[18]，屬絲氨酸蛋白酶類，是人體胰激肽原酶系統(tǒng)重要組成部分，是激肽系統(tǒng)的主要限速酶，能使激肽原酶降解為激肽，通過激活激肽系統(tǒng)作用于動脈壁和毛細(xì)血管，擴(kuò)張腎小球毛細(xì)血管，降低血管阻力和跨膜毛細(xì)血管靜脈壓，增加腎血流量，改善微循環(huán)，胰激肽原酶還是一種活化因子，能激活纖溶酶原，提高纖溶活性，使血漿中纖維蛋白原含量下降。陳堅(jiān)梅[19]研究認(rèn)為，胰激肽原酶降低尿微蛋白的作用與其具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、降低腎血管阻力、增加腎臟的血流量、改善血流變學(xué)從而控制蛋白尿的作用有關(guān)。

本組觀察證實(shí)，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合胰激肽原酶治療早期DN，臨床效果顯著，顯示中藥在早期DN的治療方面有著不可替代的優(yōu)勢，尤其活血化瘀法能更好地控制糖尿病，延緩DN進(jìn)展，改善腎功能，在治療DN方面有著廣闊的前景。

[1] 潘長玉.Joslin糖尿病學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：5，958.

[2] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5，1033-1034.

[3] 呂智美，甘華.足細(xì)胞損傷與糖尿病[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2005，24(1)：67-71.

[4] 陳志宏，顏勇，宋成軍，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27(2)：184-186.

[5] 李紅.自由基與糖尿病[J].國外醫(yī)學(xué)：內(nèi)分泌學(xué)分冊，1990，10(2)：90-91.

[6] 張玉璞，劉玉英.辨證治療糖尿病腎病[J].河北中醫(yī)，1999，21(5)：292.

[7] 吳凡，康玉萍，任開明.滋腎消渴方治療糖尿病腎病40例[J].河北中醫(yī)，2001，23(1)：25-26.

[8] 高陽，李琪.糖腎康治療糖尿病腎病48例[J].遼寧中醫(yī)雜志，1997，24(1)：26．

[9] 李琪，高陽，劉啟庭．糖腎康治療Ⅱ型糖尿病腎病的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，1998，25(3)：114-116.

[10] 宋述菊，牟宗秀．糖尿病腎病病因病機(jī)及辨治探討[J].山東中醫(yī)雜志，1999，18(4)：147-148．

[11] 呂貴德.辨證論治糖尿病腎病38例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2002，24(2)：103-104.

[12] 張庚良.糖尿病腎病的辨證治療[J].河北中醫(yī)，2005，27(8)：594-595.

[13] 曹暉，楊麗英，潘文波.補(bǔ)陽還五湯治療早期糖尿病腎病蛋白尿58例[J].河北中醫(yī)，2005，27(10)：746.

[14] 劉春紅，鄧小敏，唐愛華.黃芪注射液合丹參注射液治療2型糖尿病腎病早期的臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2000，22(12)：892-893.

[15] 李效敏，孫慧，閻玲，等．川芎嗪治療腦梗死的臨床機(jī)制研究[J]．中國藥房，2005，16(8)：610-612．

[16] 楊彥，熊萍.川芎嗪注射液對23例糖尿病腎病患者血糖、尿蛋白及C反應(yīng)蛋白的影響[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，40(1)：34-35.

[17] 李銀忠．川芎嗪治療糖尿病腎病60例療效觀察[J].中外醫(yī)療，2008，27(34)：71.

[18] 孫蘇欣.怡開對DN超早期干預(yù)治療的臨床價(jià)值探討[J].中國糖尿病雜志，2001，9(增刊)：65-66.

[19] 陳堅(jiān)梅.胰激肽釋放酶治療糖尿病腎病臨床觀察[J].實(shí)用糖尿病雜志，1995，3：45.

(本文編輯：劉小發(fā))

本刊E-mail：hbzyzz@126.com

ObservationoftherapeuticeffectofDanshenChuanxiongqininjectioncombinedwithpancreatickininogenaseonearlydiabeticnephropathypatients

YANGLiyan*，ZHANGHuiling，JIAFengjiu.

*InternalMedicineOne，F(xiàn)engrunDistrictSecondPeople'sHospitalofTangshanCityinHebeiProvince，Hebei，F(xiàn)engrun064000

ObjectiveTo observe the effect of Danshen Chuanxiongqin injection combined with pancreatic kininogenase on the treatment of early diabetic nephropathy (DN) patients.Methods76 cases of early diabetic nephropathy patients were randomly divided into treatment group and control group.Patients in two groups were treated with pancreatic kallikrein 40 U，intramuscular injection，once a day.Patients in the treatment group were added with Danshen Chuanxiongqin injection 10 mL plus normal saline 250 mL，1 times/day，intravenous infusion，2 weeks.The changes of serum creatinine (Cr)，blood urea nitrogen (BUN)，glomerular filtration rate (GFR)，blood lipid (TC，TG) and 24 h urinary protein before and after treatment were measured.ResultsIn the control group，Cr，TC，TG and 24 h urine total protein after treatment were decreased significantly as compared with those before treatment (P<0.05).There was no significant changes between before and after treatment on BUN and GFR in control group (P>0.05).The treatment group Cr，TC，TG，24 h urine total protein，BUN and GFR after treatment were decreased significantly as compared with those before treatment in treatment group (P<0.01).Compared with the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionDanshen Chuanxiongqin injection combined with pancreatic kininogenase for treatment of early diabetic nephropathy can significantly decrease the Cr，BUN，24 h urine protein content and lipid levels，increase GFR and improve renal function.

Danshen Chuanxiongqin injection；Pancreatic kininogenase；Early diabetic nephropathy;Combined therapy of traditional Chinese and Western medicine

楊立艷(1971—)，女，主治醫(yī)師。研究方向：冠心病的診斷與治療。

R587.240.58

A

1002-2619(2014)01-0095-03

2013-04-22)

1 河北省唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)五科，河北 豐潤 064000