趙家鵬，李長(zhǎng)樹(shù)，孫 雷，謝水華，何建華

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，為三角形的扁平骨，因其骨質(zhì)脆，位于膝關(guān)節(jié)表面，骨外力作用下容易至其骨折，約占全身各部位骨折的2%。髕骨骨折易出現(xiàn)骨折近端明顯移位和髕股關(guān)節(jié)面的不平,常伴有伸膝裝置損傷，治療不當(dāng)易致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，從而出現(xiàn)創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎[1-2]，故及時(shí)有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系至關(guān)重要。傳統(tǒng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位治療通常均可使髕骨骨折恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，修復(fù)伸膝裝置，保持較好的生物力學(xué)結(jié)構(gòu),盡可能解剖復(fù)位[3-4]。隨著生物材料的發(fā)展，目前可吸收螺釘已應(yīng)用于髕骨骨折，其既能滿足髕骨骨折固定的穩(wěn)定性，同時(shí)能免去因二次手術(shù)取出內(nèi)固定物的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，取得了良好的療效。生物可吸收內(nèi)固定材料在骨折中的運(yùn)用自1984年以來(lái)已有近30年的歷史,隨著材料和技術(shù)的改進(jìn)，顯示出其巨大的優(yōu)越性，南昌市第二醫(yī)院骨科自2010年2月17日～2013年10月28日應(yīng)用日本他喜龍F(tuán)IXSORB可吸收螺釘治療髕骨骨折33例，療效滿意，現(xiàn)就其臨床療效及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析探討。

臨床資料

1 一般資料

本組33例，男性15例，女性18例； 年齡40～85歲，平均56.5歲。左側(cè)18例，右側(cè)15例。骨折類型： 閉合性28例，開(kāi)放性5例； 橫形骨折19例，縱形骨折14例，均為新鮮骨折。單獨(dú)使用可吸收螺釘28例，聯(lián)合使用張力帶加強(qiáng)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 橫行或縱性骨折，骨折移位明顯，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)： 粉碎性骨折及撕脫性骨折者。

2 材料

采用日本他喜龍公司FIXSORB可吸收螺釘，他喜龍F(tuán)IXSORB可吸收釘是一種聚左旋乳酸可吸收性骨內(nèi)固定物，產(chǎn)品有如下兩種： 螺釘和棒。本組33例手術(shù)共用75枚螺釘，螺紋外徑有4.5mm和3.5mm兩種，長(zhǎng)度為35～55mm。

3 手術(shù)方法

在連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下，取仰臥位，患膝腘窩墊高，呈微屈膝位，作前正中切口，在髕前腱膜處進(jìn)行鈍性分離，將皮瓣向內(nèi)外翻轉(zhuǎn)，在此過(guò)程中，同時(shí)需保護(hù)好髕韌帶擴(kuò)張部。探查有無(wú)合并交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)平臺(tái)等損傷。用生理鹽水清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血，清理后暴露骨折端，對(duì)其進(jìn)行解剖復(fù)位，利用點(diǎn)式復(fù)位鉗或布巾鉗進(jìn)行臨時(shí)固定，用鉆頭或克氏針垂直髕骨骨折線方向鉆兩孔至對(duì)側(cè)。注意鉆孔過(guò)程中，不能損及髕骨關(guān)節(jié)面，需保持關(guān)節(jié)面光滑完好。同時(shí)，孔道應(yīng)平行，間距約為2.5cm。對(duì)骨質(zhì)較硬患者，可利用絲錐進(jìn)行擴(kuò)孔。對(duì)孔道進(jìn)行測(cè)深，依據(jù)孔道長(zhǎng)度擰入適當(dāng)長(zhǎng)度的可吸收螺釘進(jìn)行固定。固定后需檢查骨折對(duì)位情況，對(duì)復(fù)位較困難者可加用可吸收張力帶環(huán)形捆綁，在股四頭肌腱擴(kuò)張部可使用0/1可吸收線進(jìn)行縫合。C型臂X線機(jī)透視下效果滿意后，對(duì)周圍軟組織進(jìn)行修補(bǔ)，用碘伏及生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，壓迫止血后放引流條，逐層縫合傷口。

4 術(shù)后處理

術(shù)后即可扶拐杖部分負(fù)重，在鉸鏈支具保護(hù)下進(jìn)行伸膝鍛煉(使用鉸鏈支具將膝關(guān)節(jié)制動(dòng)于伸直位2周，2周后于0～60°范圍內(nèi)活動(dòng)，4周后行正常膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng))。術(shù)后即可行直腿抬高和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，每次約15min，3～4次/d，在確認(rèn)骨折愈合之前，不能進(jìn)行股四頭肌抗阻力收縮。根據(jù)個(gè)人興趣參加一些運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度小的體育項(xiàng)目，如游泳、打乒乓、搖呼啦圈等并記錄膝關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著性水平置于P<0.05。

結(jié) 果

本組均獲得臨床隨訪，時(shí)間為3～18個(gè)月，平均9.6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月檢查患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，33例均獲得了理想復(fù)位，末次隨訪X線片骨折對(duì)位情況與術(shù)后復(fù)查片比較無(wú)明顯差異。術(shù)后均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨折全部愈合，未出現(xiàn)術(shù)后斷釘、骨折移位、骨不連、傷口感染和局部積液等并發(fā)癥； 末次隨訪，HSS評(píng)分[5]由術(shù)前的40.09分提高至89.09分，按王偉敦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]： 優(yōu)22例，良8例，可3例； 優(yōu)良率達(dá)90%。術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲85°～135°(124°±10.9°)，伸膝為-3°～5°(1.8°±2.1°)，平均關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍為115°±10°。

討 論

1 使用可吸收釘治療髕骨骨折的特點(diǎn)

研究表明，可吸收釘植入人體約2h后，在體溫和體液的作用下，即開(kāi)始縱向收縮，徑向膨脹，從而使得固定更牢靠。同時(shí)，可吸收釘具有骨折固定所需足夠的強(qiáng)度和維持強(qiáng)度的時(shí)間，其彈性模量與骨松質(zhì)接近，滿足早期穩(wěn)定固定的要求。因其有良好的組織相容性，在接骨后期可將生物應(yīng)力刺激轉(zhuǎn)移到骨質(zhì)上，促進(jìn)骨折愈合。在髕骨骨折治療中，可吸收釘更具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，髕骨骨質(zhì)主要是松質(zhì)骨，我們?cè)隗x骨骨折治療中使用的可吸收螺釘是由日本他喜龍有限公司醫(yī)療器材中心研發(fā)的FIXSORB合成人工樹(shù)脂骨，以聚左旋乳酸為原材料通過(guò)高壓熱延伸技術(shù)制成，其初始強(qiáng)度>130MPa，彈性模量與松質(zhì)骨相當(dāng)，在人體內(nèi)強(qiáng)度可維持16～24周，可以滿足髕骨骨折固定的臨床需要。同時(shí)，可吸收釘置入髕骨后可自動(dòng)膨脹，達(dá)到鎖定作用，固定效果好； 使用可吸收釘較使用髕骨爪或張力帶等器械更為微創(chuàng)，因?yàn)槠洳恍枰獙?duì)髕骨周圍軟組織進(jìn)行廣泛剝離，損傷較小；可吸收釘強(qiáng)度可靠，抗折彎性強(qiáng)，與其周圍組織生物相容性好。故可吸收螺釘能有效治療髕骨骨折，近期療效優(yōu)良，需進(jìn)一步研究遠(yuǎn)期治療效果。

2 應(yīng)用生物可吸收釘治療髕骨骨折的不足

2.1生物可吸收螺釘適用于橫行或縱性骨折，對(duì)于粉碎性骨折及撕脫性骨折者則不適用。另外，可吸收螺釘雖可固定髕骨骨折，但股四頭肌收縮力度過(guò)大或可導(dǎo)致骨折再移位，故術(shù)后宜在鉸鏈支具保護(hù)下逐步加大活動(dòng)角度，對(duì)于移位比較明顯者可考慮聯(lián)合使用張力帶，以有效固定髕骨骨折。

2.2因?yàn)樯锟晌蔗敳痪哂泄钦蹚?fù)位作用，故在可吸收釘之前，需對(duì)骨折端進(jìn)行有效復(fù)位。在植入可吸收釘?shù)倪^(guò)程中，在盡可能骨折解剖復(fù)位后，在骨折端利用鉆頭或克氏針進(jìn)行鉆孔，鉆孔方向應(yīng)盡量與骨折線方向垂直，鉆孔、攻絲、上螺釘應(yīng)一次成功，此間保持骨折塊復(fù)位穩(wěn)定，力求植入可吸收釘一次性成功，以避免反復(fù)操作造成內(nèi)固定物松動(dòng)。但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)要求所有骨折復(fù)位都達(dá)到解剖復(fù)位是不現(xiàn)實(shí)的，很多時(shí)候我們只能要求達(dá)到功能復(fù)位(圖1)。術(shù)后臨床隨訪表明，功能復(fù)位已可以保證患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的康復(fù)。

a b

c d

圖1 患者男性，48歲。摔傷致左膝部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限1d。a、b.術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片; c、d.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

3 可吸收釘并發(fā)癥分析與防治

可吸收釘內(nèi)固定最常見(jiàn)的并發(fā)癥是固定失敗、異物反應(yīng)、骨折不愈合以及骨溶解等，其中遲發(fā)性炎癥反應(yīng)最為常見(jiàn)。本組患者中未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及內(nèi)固定失敗，原因可能與所用可吸收釘?shù)某煞旨笆中g(shù)操作有關(guān)。本組患者所用固定可吸收釘?shù)某煞譃樽栽鰪?qiáng)聚左旋乳酸，分解較慢，而早期可吸收材料主要由聚乙醇酸制成，其更容易發(fā)生水解。同時(shí)我們嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免人為感染； 術(shù)中動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確避免損傷周圍軟組織及人為骨折，盡可能恢復(fù)髕骨解剖關(guān)系，確保釘尾部應(yīng)埋入關(guān)節(jié)面；術(shù)后在鉸鏈支具保護(hù)下逐步進(jìn)行伸膝鍛煉也有助于預(yù)防再骨折發(fā)生。

綜上所述，生物可吸收螺釘內(nèi)固定力量足夠，彈性模量與松質(zhì)骨相當(dāng)，對(duì)骨折愈合有利；生物相容性良好，無(wú)需二次手術(shù)。其在髕骨骨折治療應(yīng)用中，取得了滿意的療效，值得推廣應(yīng)用。

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