林招賢　潘小杰　吳榕龍　歐德彬

【摘要】 目的 探討不吻接血管空腸代胃術(shù)在胃大部分切除術(shù)后發(fā)生的各類食管、胃惡性腫瘤再發(fā)行食管手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析胸外科行胃大部分切除術(shù)后再發(fā)惡性腫瘤后行二次手術(shù)切除病灶， 同時(shí)行不吻接血管空腸代胃術(shù)的48例患者。結(jié)果 48例患者術(shù)后均存活， 無死亡病例發(fā)生。1 例術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口瘺， 2例全胃切除術(shù)后再發(fā)食管癌行食管空腸胸頂吻合術(shù)， 發(fā)生食管空腸吻合口瘺， 經(jīng)換藥及胸腔沖洗等保守治療治愈。4 例發(fā)生吻合口狹窄， 經(jīng)胃鏡擴(kuò)張后未復(fù)發(fā)。結(jié)論 對(duì)胃大部分切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生胃、食管部位惡性腫瘤患者再次行手術(shù)切除病灶后， 利用不吻接血管空腸代胃術(shù)重建消化道， 在臨床效果顯著， 能夠一定程度延長患者5年生存期。

【關(guān)鍵詞】 不吻接血管空腸代胃術(shù)；食管；胃癌

胃大部分切除術(shù)是臨床常用的一種外科手術(shù)， 對(duì)于各種潰瘍病、食管癌、胃癌具有很好的治療效果。然而在胃大部分切除術(shù)之后， 為了重建消化道以期一定程度提高患者生活質(zhì)量[1]， 需要為患者實(shí)行代胃手術(shù)， 目前臨床上尚沒有一個(gè)比較完美的公認(rèn)的代胃術(shù)。本文主要研究的是胃大部分切除術(shù)后患者再發(fā)胃癌、食管癌患者行不吻接血管空腸代胃術(shù)， 現(xiàn)作者將2002年1月～2014年3月期間48例患者的研究資料整理總結(jié)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2002年1月～2014年3月期間在福建省立醫(yī)院胸外科行胃大部分切除術(shù)后再發(fā)惡性腫瘤后行二次手術(shù)切除病灶， 同時(shí)行不吻接血管空腸代胃術(shù)的48例患者。其中男27例（56.25%）， 女21例（43.75%）， 年齡39～ 75歲， 平均年齡（50.2±2.1）歲。首次手術(shù)中胃潰瘍患者29例， 胃癌患者11例， 十二指腸潰瘍患者4例， 食管癌患者4例。具體手術(shù)方式全胃切除6例、胃代食管弓上吻合3例、胃代食管弓下吻合僅1例， 其余20例患者采用畢羅氏Ⅰ式， 而另18例患者采用畢羅氏II式。另取同時(shí)期的48例同樣類型患者作為對(duì)照組， 其中男26例（54.17%）， 女22例（43.83%）， 年齡37～ 74歲， 平均年齡（50.4±2.3）歲。

1. 2 再次發(fā)病情況 食管中段癌17 例， 食管下段癌 12 例， 賁門癌累及食管中下段7 例， 胸腔胃竇癌 3 例，長期胃癱 1 年 1 例， 食管胃重復(fù)癌6例。賁門癌術(shù)后吻合口瘺及切端殘留各1例。術(shù)后病理：食管中下段癌均為鱗癌賁門癌及胸腔胃竇癌均為腺癌；長期胃癱術(shù)后病理為慢性萎縮性胃炎。賁門癌術(shù)后切端癌殘留的術(shù)后病理為重度不典型增生。

1. 3 方法 21例患者選擇先從左胸切口探查食管腫瘤情況， 另27例患者選擇右側(cè)探查。隨后在腹部正中切口開始手術(shù)， 畢羅氏Ⅰ式患者切口皮膚、逐層分離筋膜、脂肪后暴露出腹腔， 仔細(xì)觀察腹腔病變情況， 對(duì)左動(dòng)脈旁、食管旁、賁門旁、幽門周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃， 并將殘留胃以及食管下段切除。切除完畢后Treitz韌帶約10～15 cm處將空腸切斷， 并選擇適宜的血管弓， 將斷端游離的空腸用圓形吻合器于食管斷端縫合， 重建消化道。行畢羅氏II式手術(shù)患者同樣先清掃淋巴結(jié)， 切斷空腸的血管分支并保留腸邊緣血管弓， 隨后將遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端和食管吻合， 而近側(cè)空腸則于遠(yuǎn)側(cè)空腸行 Roux-en-Y 吻合以確?？漳c功能的完整性。其余10例患者中全胃切除6例、胃代食管弓上吻合3例、胃代食管弓下吻合僅1例。另對(duì)照組48例患者在首次手術(shù)行胃大部分切除后， 同樣再發(fā)惡性腫瘤， 因各種因素拒絕行不吻接血管空腸代胃術(shù)， 僅實(shí)行保守治療。

1. 4 觀察項(xiàng)目 觀察不吻接血管空腸代胃術(shù)的48例患者5年生存率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 再次手術(shù)結(jié)果 全組無手術(shù)死亡發(fā)生， 手術(shù)切端未見癌殘留， 1 例術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口瘺， 2例全胃切除術(shù)后再發(fā)食管癌行食管空腸胸頂吻合術(shù)， 發(fā)生食管空腸吻合口瘺， 經(jīng)換藥及胸腔沖洗等保守治療治愈。4 例發(fā)生吻合口狹窄， 經(jīng)胃鏡擴(kuò)張后未復(fù)發(fā)。

2. 2 術(shù)后5年生存率 不吻接血管空腸代胃術(shù)組患者術(shù)后生存5年以上 9 例， 其余22例還在繼續(xù)隨訪中。對(duì)照組生存5年以上 2例， 其余8病例還在繼續(xù)隨訪中， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

行胃大部分切除術(shù)的患者， 有很大一部分患者會(huì)再發(fā)食管癌、胃癌、胃食管重復(fù)癌等惡性腫瘤， 嚴(yán)重影響了患者的生活治療和生存周期。為了進(jìn)一步的改善生活質(zhì)量， 減輕患者的痛苦， 可以對(duì)患者實(shí)行不吻接血管空腸代胃術(shù)。Mansour等[2]認(rèn)為在行代胃手術(shù)中， 可以選擇結(jié)腸作為移植臟器， 其優(yōu)勢(shì)在于結(jié)腸長度較長， 且酸堿能力強(qiáng)， 不會(huì)對(duì)結(jié)腸功能造成較大影響， 同時(shí)也解決了胃消化功能的問題。也有文獻(xiàn)報(bào)道稱在重建消化道的過程中， 橫結(jié)腸和降結(jié)腸作為首選的方案[3]， 但是也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸代食管， 其手術(shù)難度大， 不能保證手術(shù)的順利進(jìn)行， 也無法保證術(shù)后療效。近年來臨床采用空腸代胃方案來解決胃大部分切除術(shù)后患者重建消化道， 很多食管癌、胃癌的患者在行胃大部分切除術(shù)后， 選擇空腸代胃， 其優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：①對(duì)于胃切除術(shù)后再發(fā)胃、食管惡性腫瘤患者， 該術(shù)式能夠預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤殘留情況發(fā)生；②將病灶周圍如胃左動(dòng)脈旁、賁門旁的淋巴結(jié)可以有效清掃， 避免殘留；③空腸的口徑和食管相仿， 同時(shí)血供也較為豐富， 術(shù)后能確保良好的吻合口層次， 有效降低了吻合口瘺發(fā)生率；④空腸較結(jié)腸而言無惡臭， 相對(duì)而言生活質(zhì)量較高。但是需要注意的是空腸代胃術(shù)中空腸的長度應(yīng)當(dāng)是等同于系膜血管的長度， 因此務(wù)必要對(duì)系膜血管弓進(jìn)行保護(hù)。豐富的血供是手術(shù)成功的重中之重。很多胃切除術(shù)術(shù)后再發(fā)腫瘤患者放棄手術(shù)治療， 這種做法是不可取的， 空腸代胃術(shù)還是能一定程度提高療效， 延長患者生命。通過上述結(jié)果可知， 代胃組患者的5年存活率18.75%， 顯著高于對(duì)照組的4.17%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 采用以空腸作為代胃的器官， 不但保證了手術(shù)清掃徹底， 也很好的避免了結(jié)腸異味等缺點(diǎn)， 但本術(shù)式術(shù)前一定要很好地選擇病例， 并做好隨時(shí)改變手術(shù)方式的術(shù)前準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

[1] 瞿元元，戴波，孔蘊(yùn)毅，等.多西他賽聯(lián)合潑尼松治療轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌的臨床分析.中華泌尿外科雜志， 2013， 34（7）： 505-509.

[2] Mansour KA， Bryan FC. Cafison GW. Bowel interpersition for esophageal replacement twenty five years experience. Ann Thorace Surg， 1997，64（3）：752-757.

[3] 劉超.改良“ss"法空腸代胃術(shù)式在全胃切除后消化道重建中的應(yīng)用.新醫(yī)學(xué)， 2008，39（11）：732-734.

[收稿日期：2014-04-09]endprint